生育计划碰上类风关之（二）我的治疗选择和未来宝宝安全
上一期我们说到类风湿关节炎患者备孕期间一定要控制好病情，以保证成功受孕，总结成4个字就是“药不能停”（详情戳：生育计划碰上类风关之（一）怀孕为啥这么难）。本期我们来聊聊类风关患者从备孕到孕期、哺乳期间，究竟该如何用药的问题。
从打算要孩子那刻起，女性就开始为即将到来的小生命筹谋，最重要的莫过于怎样保障孩子的健康。为了这个目标，类风关女性甚至不惜停药、减药来防止药物对胎儿造成不良影响，而后果往往是自己的病情复发、关节畸形，如果顺利怀孕还算得到了好的结果，如果受孕不成就还需要把减下去的药再加回来，重走老路，陷入“减停药物备孕→病情加重、备孕失败→加药加量控制病情”的怪圈。因此，减停药物根本不是想要怀孕女性的正解，你需要的是选择对的药物来控制病情、安全受孕并渡过整个孕期。
本文我们根据2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[1]和英国风湿病学会（BSR）指南[2]建议，整理了不同药物在孕期的使用情况：
1. 非甾体抗炎药物：
非甾体抗炎药可以起到抗炎、止痛作用，但无法抑制患者骨质破坏。
2. 传统改善病情抗风湿药：
羟氯喹（HCQ）：HCQ在 RA 的治疗中经常联合其他药物一起使用。一般认为妊娠期使用HCQ比较安全，但疗效较弱。
柳氮磺胺吡啶 (SSZ)：SSZ在妊娠期间使用相对安全，由于SSZ是叶酸拮抗剂，所以在妊娠前和妊娠期，均需补充叶酸，但男性备孕前3个月停用SSZ可能会提高妊娠概率。SSZ起效较慢，临床较少单独使用，磺胺过敏者禁用。
甲氨蝶呤（MTX）和来氟米特（LEF）在备孕、妊娠期及哺乳期均不宜使用。
3. 糖皮质激素：
如妊娠期病情波动，可考虑选择使用低剂量糖皮质激素，如泼尼松龙或泼尼松。但激素副作用较大，不推荐单用或长期大剂量使用。
4. 肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFi）：
与传统改善病情抗风湿药相比，TNFi的特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。根据BSR和EULAR的权威指南，大部分TNFi有Fc段存在，因此有胎盘转移现象，可能会影响到胎儿。其中依那西普推荐可以在孕早期和中期使用，晚期建议停用或遵医嘱；英夫利昔、阿达木单抗推荐可以在孕早期使用，中晚期建议停用或遵医嘱。
好消息是，一种新型生物制剂“培塞利珠单抗”注射液近期已在我国获批上市，其优势在于不会穿越胎盘，对胎儿安全。该药是全球性生物制药公司优时比研制出来的新型生物制剂，与其它的TNFi相比，无Fc片段，临床药物代谢动力学试验表明，几乎不会发生胎盘转运，且在子宫内暴露水平极低，不会对胎儿造成影响[3]。2019年7月12日—希敏佳®（培塞利珠单抗注射液）已获我国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于中重度活动性类风湿关节炎的治疗，为中国广大育龄期类风湿关节炎女性带来新的优质选择，在备孕期、妊娠全程和哺乳期均可使用。
育龄期女性用药安全是广大临床医生和患者关注的焦点，总体原则是在基于循证医学的临床实践指南基础上，在医生指导下调整药物治疗方案以适用于妊娠期。通过对RA妊娠期用药选择进行梳理，希望可以让大家在RA妊娠期的治疗中更加得心应手。
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