乙肝“病毒携带者”当安居思危
乙肝，即乙型肝炎，是传染性肝炎的一种。传染性肝炎常见的有甲、乙、丙、丁、戊五种类型，这五种肝炎之中以乙肝最为难缠: 一是乙肝在我国发病率甚高，二是部分病例会演变成为慢性感染状态，演变成为慢性感染状态者之中又有部分会演变为肝硬化、肝癌，产生严重后果。
幸尔，接种乙肝疫苗可以有效地预防乙肝病毒感染。我国自上世纪90年代初将乙肝疫苗列为国家法定的计划免疫、给新生儿免费接种以来，人群中乙肝病毒的感染率明显下降。但我国人口众多，90年代以前出生的人员基本上皆未接种过乙肝疫苗，估计全国现有慢性乙肝病毒感染者约8600万人，其中约近1/3为慢性活动性肝炎患者，另约5600万人基本上无症状，而且肝功能检查正常，通常被称之为“乙肝病毒携带者”， 並认为无需进行治疗。
慢性活动性肝炎与乙肝病毒携带者之间的区别主要在于肝功能是否正常，在诸多的肝功能检验项目中尤以丙氨酸转移酶(ALT) 、以往亦称谷丙转氨酶(GPT)最受重视。确实，这丙氨酸转移酶是一个反映肝脏损伤很敏感的指标，丙氨酸转移酶升高对乙肝病毒感染者来说便意味着炎症活跃，应该给予药物治疗治疗。反之，则不需要治疗。因为丙氨酸转移酶既然不高则表示肝脏似乎没有受到伤害。这个观念在世界各国基本上都是一致的。
核酸类抗病毒药物问世以后，乙肝病毒感染有了针对性的药物治疗，但药物治疗的适应症、即认为适用此类药物治疗的仍是丙氨酸转氨酶增高的病例，亚太地区许多国家、包括我国，甚至规定丙氨酸转移酶增高超出正常值两倍以上者，方才适用此类药物。
丙氨酸转移酶的检测始于上个世纪50代。其时各国皆选取若干身体健康的献血人员，釆血测定，作为正常值的标准，一般皆是以小于40单位为正常值。这一标准在1959年确定以后，大多数国家沿用至今。其实，这丙氨酸转移酶因人种、性别、身高、体重、是否吸烟喝酒、乃至血糖、血脂的高低不同而不同，影响因素甚多，小于40单位未必表示其肝脏绝对正常。
将正常值的上限定为40单位似乎过高了一些，何况丙氨酸转移酶的高低是判断肝脏是否受到了损伤的标志，与乙肝病人是否应该采用抗病毒治疗应该是两个并不完全相同的概念，比如乙肝病毒导致的肝纤维化、肝硬化甚至于肝癌，其丙氨酸转移酶並不会因之升高。
有研究人员汇总分析2771例丙氨酸转移酶正常的、慢性乙肝病毒感染者的肝穿刺病理检查材料，发现其中存在着显著炎症的占35%、显著纤维化的占30%，3%都有肝硬化了。还有学者将丙氨酸转移酶正常的慢性乙肝病毒感染者、依其丙氨酸转移酶的水平分为小于20单位、20到29单位、30到39单位三组，观察的结果是：与小于20单位的一组相比、后两组病例患肝病死亡的风险分别增高2.9倍与9.5倍。简单地说就是肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，仍然有相当高的比例肝脏病还在发展之中，尤其是那些丙氨酸转移酶在“正常高值”范围内的病例。
因此近年来，多国学者多有降低丙氨酸转移酶正常值的高限、至少应降低启动抗乙肝病毒治疗的丙氨酸转移酶“门坎”的动议。目前国外已经有一些慢性肝炎病毒感染的治疗指南和专家意见将丙氨酸转移酶男性大于30单位、女性大于19单位作为启动抗病毒治疗的标准。我国学者对于这一意见大多亦取赞同的态度，认为这一标准可提高慢性乙型肝炎的诊断率和治疗率，减少肝硬化、肝癌和肝病相关的死亡率。
肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，大多数是处于免疫耐受期的慢性乙型肝炎患者，这免疫耐受期有时可以长达数十年，病人可以没有任何症状，肝功能检查也都正常。因此在我国大多称之为“乙肝病毒携带者”， 这一称谓有利于缓解此类病人紧张的心理，但是“病毒携带者”的说法意味着他们不是“病人”，因而也容易引起病人对自己所患疾病的疏忽。
以往相当长的时期里并没有针对乙肝病毒治疗的药物，临床应用的只是一些“保肝药”，这些病例並无症状，肝功能亦皆正常，自然没有保肝治疗的必要，所以认为病毒携带者无需治疗。甚至直至核酸类抗病毒药物问世，仍然沿袭了这一治疗理念，当然也是由于初期的抗病毒药物易产生耐药性和引发病毒变异等问题，所以世界各国都对启用此类药物设置了“门坎”， 将肝功能正常的病例排除在外，以致“病毒携带者”无缘此类治疗。
随着研究的深入，一是发现乙肝病毒慢性感染者以丙氨酸转移酶为代表的肝功能正常、并不等于肝脏没有病变，而是有相当高比例的病例疾病在继续进展当中；二是由于抗乙肝病毒药物的研究进展，已有可能有效地抑制病毒、阻止病情的发展，改善病人的预后。故今曰之议，实为科学进步给此类病人带来的福音。
肝功能正常、应该说是指丙氨酸转移酶正常的慢性乙肝病毒感染者，即通常所说的病毒携带者，对此事应加重视，应加强对自身疾病的监测，丙氨酸转移酶数值偏者，如男性大于30单位、女性大于19单位，应考虑寻求抗病毒药物治疗。此外，体内病毒载量甚高、如乙肝病毒DNA大于2000IU/ml者，或e抗原(HBeAg)长期呈阳性状态者，或有肝硬化、肝癌等家族史者等，似亦应咨询于专科医师，讨论使用抗病毒药物治疗的必要性，以最大限度地争取良好的预后。
作者与公众号简介
本文作者杨秉辉，复旦大学上海医学院内科学教授、博士生导师，现已退休。曾任复旦大学中山医院院长等职，因肝癌的研究获国家科技进步奖一等奖等奖项。