老年人降压：应该摒弃百年前的老观点了！

1912年，Cunningham老前辈在加利福尼亚州医学杂志撰文称：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”（原文参见：California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。

在很长的历史时期内，这个观点一直发挥着重要影响，主导着人们对高血压患者的治疗策略。“二战三巨头”中的罗斯福和丘吉尔均患有严重高血压，但均未接受积极的降压治疗，最终均因高血压相关性脑血管疾病失去生命。这是悲哀，但并不是医生的错，因为那个历史时期Cunningham等关键意见领袖认为不应该积极降压，医生们当然要遵循主流观点去为领袖服务了。

人们对疾病的认识是一个逐渐深入的过程。随着基础与临床研究证据的积累，人们对疾病的认识也逐渐深刻，疾病诊疗策略也会发生根本性改变。

高血压也是如此。百年前的前辈们认为不应该积极降压，是因为当时人们还没有充分认识到高血压的危害性以及降低血压的益处。随着相关研究证据的不断积累，人们对这些问题的认识日渐深刻，于是开始倡导为高血压患者进行降压治疗了。

1977年，美国JNC 1指南发布，当时Framingham研究已经证实高血压可以显著增加心脑肾损害的风险。受其影响，JNC 1指南认为血压超过160/95 mmHg就视为血压升高，舒张压超过105-119 mmHg就应该予以降压药物治疗。虽然目前看来这个指南的建议有些荒诞不经，但这是一个历史性的进步，仅此就可以挽救千百万条生命。

时隔3年之后的JNC 2指南下调了启动降压治疗的时机，认为舒张压超过90 mmHg就应该启动非药物或药物治疗。然而，这个现在看来非常正确的意见在当时一度引起很多批评，很多学者撰文批驳，认为舒张压超过90 mmHg就去干预未免太过激进了。

这就是历史，历史就是在不断地争鸣与否定中进步的。

当2017年美国将高血压诊断标准下调至≥130/80 mmHg时，20多年前的那一幕再次重演，高血压领域狼烟四起，质疑、批评、反对的声音此起彼伏。然而，渐渐地，随着更多新证据的涌现，人们开始接受并支持这一做法。

说说老年人的降压治疗。

我们不能不承认，对于老年人的血压管理，百余年前Cunningham老前辈的“谆谆教诲”一直影响着一代又一代人。直至今天，很多医生仍然认为老年人血压不要过于严格的控制。然而，当我们面对近年来一系列新证据的时候，如果继续坚守前述观点，恐怕应该被扣上“因循守旧”的保守主义帽子了。

2015年：SPRINT研究证实，与以收缩压＜140 mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压＜120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著。预设的≥75岁亚组分析显示，老年人接受强化降压治疗获益幅度更大。

2020年：BPLTTC荟萃分析表明，无论是否合并心血管疾病，无论收缩压低于120 mmHg（不低于115 mmHg）还是高于170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%（原文参见：Lancet. 2021; 397(10285): 1625）。

2021年：BPLTTC又发表另一篇分析结果，表明不同年龄的高血压患者降压获益幅度并无差异，甚至老年人积极降压治疗获益更多（原文参见：DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。

2021年：STEP研究结果显示：与常规血压控制目标（＜150 mmHg）相比，更为严格的血压控制（＜130 mmHg）可以更为显著的降低60-80岁高血压患者不良心血管事件的发生率。

如果在2015年之前，你说老年人血压应该高一些、老年人血压控制应该宽松一些，那是有情可原的，因为我们缺少老年人强化降压更多获益的临床研究证据。在当时背景下，“小心不会犯大错”，谨慎一点没坏处。但当你面对这些研究结果，你还会觉得老年人血压应该高一些吗？你还会认为老年人血压不能控制太严格吗？

忘掉我们老师的老师的老师的老师的老师所坚守的那些观点，忘掉Cunningham的“祖训”吧！拿出更积极的态度去管控老年人的血压，让他们有更多机会健健康康的享受这天赐的金色年华！

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（河北省人民医院 郭艺芳）