胡希恕应用大柴胡与桂枝茯苓丸举隅

山东中医药大学2013级伤寒专业硕士  董旭整理    

      
    胡希恕先生是我国著名的经方家，其验案多为经方取效者甚多，辨证方法皆为六经辨证及方证相应。根据《伤寒论》34条“桂枝证”、101条“柴胡证”等，有以方名证的范例，加上胡老个人长期的临床实践，认为不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到方证上。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否对应。
   

    胡希恕先生是我敬佩的经方家之一，他对伤寒的见解独辟蹊径，验案详实，阅读其验案不难发现胡老对大柴胡汤合桂枝茯苓丸的应用最为娴熟，取效者最多。《中国百年百名中医临床家—胡希恕》是我非常喜欢的一本临床实用的小册子，它里面详细记载了胡老应用大柴胡合桂枝茯苓丸的详细案例，笔者把其中的几则案例摘录出来，以期展现一代伤寒大家独特的经方魅力。

    仲景笔下的大柴胡与桂枝茯苓丸

   《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮》12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。通过以上条文，不难发现仲景笔下的大柴胡汤的主治病位是在心下，即心下按之不适，有抵触感、饱胀感。日人腹诊里面认为大柴胡汤腹证当从胸至脐上处实硬而有力，按之右胁下虽痞硬，但心下却不硬^（1）。（伤寒派腹诊.李文瑞.学苑出版社.北京.2010.8:131）也就是说，大柴胡汤的腹证不应该仅仅局限于心下。此外，“呕、烦、热、急”也可以推出大柴胡汤所治疗的多为实证。黄煌教授提出了大柴胡汤体质（人），比如体格壮实，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、支气管炎哮喘等^（2）。（黄煌经方使用手册.黄煌.中国中医药出版社.北京.2010.9:12）

       桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，经典的活血化瘀方，《金匮要略》第20条“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止。”该方在妇科疾病中应用广泛，周凤梧先生根据临床经验用其治疗经闭，痛经，难产，死胎不下，产后恶露不行，败血上攻，以及子宫肌瘤，子宫息肉，卵巢囊肿，盆腔炎块等，审属瘀血为患者，多用此方加减^（3）。（实用中医妇科学.山东科学技术版社.周凤梧.1985.5:277)

    胡老用大柴胡合桂枝茯苓丸治疗验案

        胡老立足于仲景原文，结合自己临床经验，用大柴胡汤配伍桂枝茯苓丸治愈多种系统的疾病，如哮喘、肝硬化、胃痛、胸痹、头痛、失眠、眩晕等。

大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗脑病

涉及脑病的中医病证很多，临床常见的有：头痛、眩晕、呕吐、昏迷、中风、痴呆、痫证、癫狂、郁证、不寐、耳鸣、耳聋、痉证、痿证等。现代医学可见于脑肿瘤、脑血栓、脑出血、癫痫、脑积水、脊髓灰质炎、更年期综合征、血管神经性头痛、抑郁症、精神分裂症等。胡老用经方治疗有不少独特经验，今从治验看其一斑。

翻一翻胡老的经治病案，突出的印象是在治疗脑病中，使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。通过这些病案分析，可看出胡老治疗脑病的特点。

许某，男，46岁，病案号155605。

初诊日期1965年4月8日：头痛头晕已三年，哈医大腰穿诊断为：蛛网膜炎、脑动脉硬化，基底动脉供血不全、慢性喘息性支气管炎“，现症：每用脑则眼模糊，心下气上冲感，耳鸣，发热头痛，两太阳穴发胀，腰痛，左腿外侧痛，上楼即气短、喘息，近咳嗽、吐黄痰多已三月，手足心热，口干，舌苔白，脉沉弦。此为少阳阳明合病挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：

柴胡四钱，半夏四钱，黄芩三钱，赤芍三钱，生姜三钱，桂枝三钱，茯苓三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，红花三钱，生石膏一两半。

二诊4月15日，上药服三剂，头痛头晕俱减，上冲感亦轻，仍咳嗽多痰，两眼视物模糊。与半夏厚朴汤加味：半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，生姜三钱，瓜蒌八钱，旋复花三钱，竹茹二钱，杏仁三钱，生石膏一两半。

三诊4月15日：咳嗽吐痰皆减，与4月8日去大枣、红花，加生地三钱。
四诊6月10日：经约两月宗大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗，头痛已，头晕轻微，耳鸣只在夜间偶作，可用脑1小时，他症不明显。

按：此案又是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗，以头痛为主诉，而兼有脑血管、支气管等多种虚实挟杂病，在治疗时因抓住了病邪、病位，故每攻必克，阅此病例，可师其法。

以上是胡老运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的点滴，从中不难可以看出胡老运用经方取效的功力，辨方证的准确。经方是中华民族使用天然药物的结晶，是临床治病取效的重要法宝，是迈向成功的基石。我很喜欢胡老的著作，朴实无华，实实在在，用经方，辨方证非常地道。“寥寥几味，看之无奇，常出人意外”，平淡之中显神奇，大道至简，就是对经方最好的诠释。

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