这三种消化内镜技术，你熟悉吗?
来源：医学界消化频道
编辑：刘世义
NO.1 内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection,ESD）
内镜粘膜下剥离术ESD是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。具体操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理。
适应症：主要适用于胃肠道早期癌或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗：1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。2、消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。3、粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。
优点：能完整切除大于2cm的较大病灶，并且具有较低的复发率。消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主，但创伤大，患者恢复慢，而且切除病变器官后，往往会引起不同程度的功能障碍。ESD可以一次性完整切除较大病灶，避免肿瘤残留与复发，与传统的胃大部切除术或胃肠道早癌根治术相比，ESD损伤小，费用低，术后恢复快。
注意事项：与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％——8％。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。内镜粘膜下剥离术的患者，术后应禁食1-2天，1周内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、粘膜保护剂，并防治感染。术后2天内应注意有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等情况，注意有无出血、穿孔等并发症的发生。术后2月内应择期复查胃肠镜，了解创面愈合情况及有无病灶的残留。
NO.2 内镜下黏膜切除术（Endoscopy Mucosal Resection,EMR）
内镜下粘膜切除（EMR），是指于病灶的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的方法。EMR避免了常规活检方法摘取粘膜组织标本太小，对许多病例未能作出正确诊断的缺陷，它是治疗癌前期病变及早期癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊疗方法之一。
适应证：①癌灶直径<1cm的Ⅱc型和<2cm的Ⅱa型、I型及高分化型腺癌，且无肉眼溃疡病损；②癌肿>2cm的高龄或全身状况不能耐受手术或拒绝手术者。Ⅲ型及形成疤痕者表示已侵及黏膜下层则不适于作EMRo II a + Ⅱc 型淋巴结转移率较高，作EMR 后须结合其他综合治疗。
操作方法：圈套切除术、钳套切除术，剥离活检术和吸套切除术4种。大体操作方法为：①内镜观察病变形态及范围（可用色素染色）：②距病灶周围2 – 3 mm 用电凝探头或圈套器末端作标记（定界线）；③在定界线处分4 -5 点用1: 10 000肾上腺素盐水10 -20 ml 注射至黏膜下，使病变隆起；④圈套电凝法将隆起病变1 次或分次切除；⑤检查切除部位，标记点应全被切除，如有遗留应作二次切除。切下的标本要完整平摊于纸片上固定于福尔马林液中。病理要作连续切片，检查切除边缘，如无病变残留则为治愈，若有病灶残留或有黏膜下浸润则考虑外科治疗。
优点：能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主要适用于部分无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可靠，并发症少，使早期胃肠癌肿病人非手术治愈成为可能。
NO.3 内镜黏膜下挖除术（Endoscopic Submucosal Excavation,ESE）
ESE是基于ESD的衍生技术，利用内镜下消化道管壁缝合技术和黏膜下挖除技术切除起源于黏膜下层和固有肌层的黏膜下肿瘤。作为ESD技术应用的一个延伸，ESE为来源于固有肌层消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor,SMT）的治疗提供了一种新的方法｡ESE的剥离器械和止血附件与ESD一样，只是ESE操作难度更大，且对于术者､手术器械以及助手的配合均有更高的要求｡
适应证：（1）直径大于2 cm良性或交界性的来源于固有肌层的黏膜下肿瘤，术前EUS和CT检查确定病变为腔内生长方式;（2）病灶小于2 cm,但患者有强烈切除的愿望｡
ESE手术步骤：（1）标记：应用针形切开刀或氩离子束凝固（argon plasm coagulation,APC）于隆起病灶边缘进行电凝标记，但对于明显突向腔内的较大病变，不必标记;（2）黏膜下注射：于隆起病灶边缘标记点，多点黏膜下注射靛胭脂､肾上腺素和生理盐水的混合液;（3）切开病变外侧缘黏膜：应用Hook刀或IT刀沿病灶边缘标记点切开黏膜;（4）剥离病变：沿病变包膜周围应用Hook刀､IT刀或海博刀等进行分离;（5）创面处理：切除病变后对于创面可见的小血管，应用电咬钳或APC进行烧灼，必要时应用金属止血夹缝合创面｡
注意事项： 在挖除过程中，应避免切开刀切开肿瘤包膜进入瘤体，引起出血和可能的肿瘤播散｡剥离过程中多次黏膜下注射，始终沿病变包膜切开周围的黏膜下组织，穿孔是可以预防和避免的｡如病灶根部绝大部分被游离时，为缩短手术时间，可进行圈套切除;对于SMT位置不佳（如胃底）或剥离困难者，可使用双钳道治疗镜配合手术以缩短手术时间和减少穿孔发生｡对于瘤体较大并边界不明显者，挖除过程中出血量较大，挖除较为困难，估计不能完整挖除;对疑有肿瘤恶变者，在取得病理检查标本后应及时停止内镜下切除，必要时择期外科手术｡