读书札记：麻黄主要功能不是发汗是解表
麻黄
麻黄的功效大家都知道，解表发汗，平喘利尿，尤其是发汗的作用更是耳熟能详。
无汗用麻黄，有汗用桂枝，名人专家都这样说。临床真的是这样吗？
我觉得这个说法和认识是不全面的，也是不对的。
麻黄的作用应该是解表通络，发汗是要在一定的条件下，或者一定的配伍之下（配桂枝）才能起到作用。
换句话说使用麻黄的指征不是有汗和无汗。无汗能用，有汗也可以用。
这不是我的臆想和胡说。
我们可以来看古典的文献记载和现代名家的运用，就可以证明这一点。
01
《伤寒杂病论》论述：
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄三两， 桂枝二两， 甘草一两， 杏仁七十个。《伤寒论》
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄四两， 杏仁五十个， 甘草二两， 石膏半斤。《伤寒论》
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄半两，甘草一两， 薏苡仁半两 杏仁十个。《金匮要略》
风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热．越婢汤主之。
麻黄六两 ，石膏半斤，生姜三两，甘草二两 大枣十五枚。《金匮要略》
02
大汗用大剂麻黄取效之验谈：
麻黄发汗、麻黄根止汗之说，几乎尽人皆知，“有汗不可用麻黄”亦成为戒条。
而大汗用重剂麻黄取效者亦有之。
江西名老中医姚荷生教授于抗日战争期间曾通一位40余岁患者，男性，常近酒色。
炎暑外出经商，中途步行，双足灼热难忍，于清溪中欣然洗濯，顷刻间足痿不能着地，遂抬回家中，延姚诊治。
见其榻前堆置毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚，但双足不冷，亦不恶风，口微渴，食、纳、二便及神色、舌苔均无特殊表现, 尺沉稍欠流利。
姚老根据季节、病史判断其属于《黄带内经》所谓“湿热不攘”则生痿躄者无疑。但据大汗、脉尺沉及患者的生活史，当夹有肾虚；以苓桂术甘汤合二妙散化气行湿兼清热而不碍正虚之法，自以为考虑周全，私心窃慰。
谁知患者连服6剂仅汗出稍减，足痿毫无起色。患者焦急难耐，欲请“草药郎中”，但此医常以猛药治疗顽疾，又未敢轻易领教，故而拜托姚老主持判定。
姚自忖无能速效，半出虚心，半出好奇，不得不于另室窥之。
未几，草医果来，一见未及问病，即指患者足曰“你这是冒暑赶路，骤投冷水得的啊!”姚已叹其诊断之神，及闻其不但确有把握治愈，并刻期3天下床行走，更觉得有观其处方之必要。
见其药用满纸，几达廿余味，反复玩味，似不出麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草大法，另草药外敷未见写处方。
患者处方后，对麻黄用至2两深有顾虑，草医有所察觉而申言:“照本意要用4两，你们害怕，今用2两决不可少”。
为此，患者坚称如姚老不做主，决不进服。
姚老根据现场见闻，再三考虑，该草医既然认识本病的发病原因，用药又无原则性错误，况大汗用麻黄《干金》早有先例，但恐万一大汗亡阳，嘱其预备人参末，以防不测。
患者闻之，认为有备无患，立即进药，与此同时也敷了草药。服药后大汗顿减，下床行走，一如预言。
姚老叹服之余，只有暂时归功于无法探询之外敷草药。
谁知不久，气候更加炎热，居室主人之姨妹，素业冒暑营生，突遇暴雨，双足痿废，其子背负登门求诊于姚老，亦见其汗出淋漓仓促之间，乃授前例而用之麻杏苡甘汤合三妙散(麻黄连根节用量仅24g)1剂，翌晨患者即能步行复诊，取效之速，超出前例。
细思本例与前例比较，起病为短，但并未使用外敷草药，可见原以为归功于外敷草药，其实未必尽然。
现在虽时隔40余年，姚老对此仍念念不忘。
03
考古代名医善用麻黄者，首推张仲景。
从其配伍的麻黄方剂来看，无汗用麻黄的方剂固为多数，但有汗用麻黄的方剂亦有成例，如麻杏石甘汤证之“汗出而喘”越婢汤证之“续自汗出”等，不过两方有汗用麻黄皆以石膏配伍，而且石膏的剂量超过麻黄剂量的1/3或1/2。
石膏为里药，麻黄为表药，里药重于表药，自然就影响了麻黄解表发汗的作用。
而草医所开的处方并无石膏，麻黄剂量又远远超过了历代文献。
如此大剂量的麻黄不仅未发汗，反倒起到了止汗的作用，这对麻黄的用量和功用，确实是一个新的发现，说明麻黄既能发汗又能止汗，具有双向的作用。
04
汗出有虚实之分、闭脱之异，凡表虚自汗、阳虚自汗、阴虚盜汗及一切脱证的自汗，麻黄当在禁例。
上述两个病例，凡遇暴热暴冷使人体经络、腠理骤然闭阻，以致邪正相搏过甚，内闭已极致汗出淋漓，这种汗势出之较猛，通过大剂麻黄使经络腠理之阻得以疏通，从而汗出自止。
或许有人间，闭证多无汗，何以反汗出？
我认为，闭证有轻重缓急之分，如属骤用剧烈刺激者多为重闭证，物极必反，内闭过甚，正邪相搏，故反汗出。
因此，辨证必须明病机，才能达到审证求因，审因论治的目的。
——（龚子夫《长江医话》）
05
以上论述证明麻黄不应该受有汗无汗的限制。汗出与否不是麻黄运用的禁忌症。
反而通过麻黄汤，麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤等方剂的运用证明它走表解表，是一个良好的改善皮肤肌肉微循环的药。
从此可以引申到我们解决皮肤病的时候，可以把它作为一个基础方子来处理。这个基础方子是麻黄杏仁甘草。在这个方子上再加需要的药。
遇寒可以加热药，例如桂枝、防风、细辛之类；
遇热可以加凉药，例如生石膏、黄芩、黄连、苦参；
遇到血热，可以加紫草、茜草、生地等；
遇到血虚可以加当归、川芎、赤芍、白鲜皮之类等等，以此类推......
这是我最近读书所想到的，大家以后可以按这个思路去实践一下看一看。
——古道瘦马写于2021.9.4上午
THE END