漫话桂枝汤

作者/温兴韬

当时一患儿被诊为血小板减少性紫癜，屡屡用药不效。所用的方药多是些清热凉血止血等。后来进行科室大讨论，众说纷纭莫衷一是，而徐老师提出用桂枝汤，即刻遭到众人反对。好在主任比较冷静，问徐老师为什么用桂枝汤，徐老师认为既然久用凉血止血药不效，就说明病机不对，不如反其道而行之。主任真的同意用桂枝汤，随后患者病情逐日改善直至康复。

由于这一医案的影响，我在随后的《伤寒论讲义》学习中对桂枝汤类方特别关注。当时讲义上的56条后附有李士材医案，“一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，脉洪而大，众议承气汤下之，李力排众议用桂枝汤，及夜笑语皆止，明日大便自通。”当时已上完内科，对常见病的诊疗已有一些基本的认识，无法想象对谵语的病人可以用桂枝汤来治疗。除了好奇惊叹外只是茫然，当即在此案旁写了：此法非常人可效！

有一次学校安排到合肥市一院见习，在病房见一病人每日发热出汗，已治疗两月不效，在所用的众多药方中，如今我记忆清晰的就是他正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条，患者是位退役海军，他的皮肤细腻而白嫩，舌淡红润苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤，却未予认可。

上课之余我常到附院看老中医门诊，一直到后来的毕业实习，也很少见用桂枝汤。

有一次寒假回家，听家父说用桂枝加厚朴杏子汤治一小儿哮喘五剂而安，虽然对我讲解一番但我依然懵懵懂懂。依稀记得在一本书上看到，一脑疽患者，众医治之无效，后求治丁甘仁先生，认为是太阳病，用桂枝汤数剂而愈。这如同李士材案给我的感觉一样，依旧是惊叹茫然。

毕业后，最初的几年虽然用经方，但桂枝汤用的很少，偶尔一用亦心中无底，找不到感觉，不知道如何下手。宋许叔微曾言“此方在仲景一百十三方内独冠其首，今人全不用，何哉？只后人看不透，所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何，可我却仍不甚了了。

直到九五年在南京进修，随恩师黄煌教授系统学习经方，从方证体质入手，才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案，而此时已能理解。通过近十年的努力，才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历成长过程，真正让我入经方之门，学会用桂枝汤的只有恩师黄煌教授。

2006年我听人说，黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤，其七八十年代每日门诊量达几十人，而桂枝汤的应用达百分之七八十。随后我去黄山开会，特抽空去拜访殷老先生。一见面殷老师得知我的来意非常高兴，毫无保留的对我讲述自己用桂枝汤的经验。

他认为：“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难，脾阳虚的多，故多用桂枝汤，胃口不好，没有精神，乏力，似像非像感冒，苔白。大便软，不坚硬，似恶寒，贫血貌。面稍青白乌，全身不舒服。病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉，咽喉红肿绝对不能用桂枝汤，麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍，感叹中医时局的艰难，对我鼓励再三。

回来后我反复思考殷老师所讲的一切，认为殷老师虽不能算是经方家，但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指针。他对桂枝汤功效及适应症的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。

此后通过不断地学习思考临床实践，对其适应症的掌握亦更加灵活，最近几年随着经验的积累，我应用桂枝汤的频率越来越高，使用范围越来越广，将之广泛应用于内外妇儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述，正如稻叶克所言：“桂枝汤方，诚然尽善尽美，方中意味无穷，而其应用之妙，不可尽言。”并言：“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂，此乃肤浅之见；又以其主治气上冲者，亦尚未深得其要。”

仲景在大论101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”我根据对大论（包括《金匮要略》）中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践，体会到桂枝汤亦有如此的特性。清.柯琴在《伤寒附翼》 中桂枝汤条后亦言：“但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言：“但见一症便是，不必悉具，不仅仅是对柴胡证而言，在中医学中，它适用于所有的病证。”