《伤寒论》病病机探讨4

《伤寒论》病病机探讨4

太阳中风病的整个病机过程以营卫失和为特点,12条的桂枝汤证为其基本证型,所对应的治则是调和营卫(和而汗之),桂枝汤为其基本方。中风病的证候规律都具有营卫失和的病机特点,都不能脱离调和营卫的治则,否则,便不是中风病了。但任何疾病,都是发生在具体病人身上的疾病,都与一定的时空相关联,所以其证候演变不是单纯的。从桂枝加葛根汤证(14条)、桂枝加厚朴杏子汤证(18条)、桂枝加附子汤证(20条)、桂枝去芍药汤证(21条)、桂枝去芍药加附子汤证(22条)等具体证候中,可以看出病的证候表现与病人既往史如18条的“喘家”,治疗史如20条的“发汗”和21条的“下之后”等等密切相关。伤寒病在太阳病“经证”次级病中,病情较中风病重,危害较中风病甚,变化较中风病复杂,论治法则较中风病峻猛(中风治则是和而汗之,伤寒治则是发而汗之),医源性疾病发生的可能性大的多,仲景在46条到127条对伤寒病可汗与不可汗的原则、汗后变化及救误、传变趋向、以及与少阳病等等的辨别各方面都有较详细论述。六经病篇共381条,“辨太阳病脉症并治中”有97条占了1/4,可见太阳伤寒病在六经病的次级病中具有多么重要地位。从条文的内在联系看,“辨太阳病脉症并治上”说明了太阳中风病的纵的过程,“辨太阳病脉症并治中”说明了太阳伤寒病的纵的过程。虽然在其纵的过程中,有些证候的脉症表现复杂,多种病病机交叉重叠,而且在病的标识上不那么一致,但总是与其病病机的核心要素具有关联性、其病病机占居主导性。如36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”《伤寒论译释》:“太阳与阳明合病,自有太阳病的发热恶寒,项背强痛的表证,同时又兼有阳明病的里证存在,……其所以发生喘而胸满,以太阳病外受风寒束缚,肺气不得外宣,邪气壅滞所致。” [9]虽然此证包含了太阳伤寒和阳明病的病机,但太阳伤寒病病机占主导,当遵伤寒病的治则,以开太阳卫气为法导邪出表,故仲景仍将该“合病”证列为太阳伤寒病范畴。

《伤寒论》太阳“经证”包含量较大,有伤寒、中风、温病三种外感疾病,其变化发展因人、因时、因治的不同而具有各自不同的证候演变规律和传变趋向;“腑证”包含了蓄水、蓄血两种疾病,其证候规律和传变较“经证”简单。活着的人体是十分复杂的开放系统,疾病的发生发展变化不仅是多因的,而且是多向的和不确定的,具有非线性特征。虽然病存在一定的纵的特点,但这个“纵”不是机械的绝对的无变化的线,而是因人、因时、因治地生动、活泼、变化着的相对稳定的病机过程。中医把人体看成是活生生的整体,疾病发生发展变化会“牵一发而动全身”,病的外在表象在临床具有一定程度的混沌模糊,并有多种疾病的交叉重叠,故《伤寒论》的病有大小之分,有包含与被包含之别,有“合病”“并病”之证,有彼此传变之系,其规范不是简单地确立标准,而是从明确病病机和把握病的联系出发,通过证候及其演变了解病病机的纵的过程和病病机的交叉关联,这也许是千百年来中医证候发展相对成熟而病相对迟缓的原因。

4 病病机的辨症导向作用

中医病机学说有四个层次,可分为理论和临床两部分,病机理论基础、基本病机和病病机属理论范畴,证候病机属临床内容。中医“论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象,是具有最终论治意义的最小的病机单元,是结合治疗史分析,对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后,因人、因时、因地所作出的一定疾病就诊当时的具有个体特征的病机结论。”[3]辨证论治不是见病施治,而是遵循中医病机理论,对临床进行具体情况具体分析,形成具有个体特征的证候病机结论,才能进行有针对性的治疗。证候病机的真实性决定论治的正确性,是辨证论治的根结处。但怎样辨症才能获得具有最大真实性的证候病机?《伤寒论》的篇名就十分明确地告诉我们,要辨“病脉证”,病是辨的基本内容,不可忽视。故仲景在六经病开篇,首先对六经病作出病机规范,使人们临证有证据可循,有规矩可依。

书面通过脉症规范的东西是一般的、普遍的,和临床具体之间存在极大偏倚,仲景把病病机作为具体疾病彼此区别的根据,通过对病病机的逐级辨别,引导辨症最大限度接近真实的证候病机。病的外在表现是复杂的,但病机却是一定的,从病病机把握病的临床证据,是一个对临床症状(包括所有病情资料)进行“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之,必先五胜”的分析归纳过程。我们仍然以太阳伤寒病为例。太阳伤寒病病机是卫阳外发受阻,肌表营阴郁滞,风寒独甚于肌表,太阳“开”的机制发生了问题,当“开”不“开”而表现出“合”大于“开”的反常现象。卫阳因风寒侵袭受激增加外发量,趋向邪之所在的肌表,可外发趋邪受阻,增加的外发量被郁阻于中,其外发之势转为上逆,就会影响肺、胃气机,所以3条以呕逆作为伤寒病卫阳受阻的病机标识,35条以喘作为卫阳受阻的病机标识,40条以干呕作为病机标识。症状不同影响的藏腑有别,但具有共同的病机意义:一是卫阳具有应激增加外发量的反应,说明机体不存在内在卫阳储备不足和不能应邪的情况;二是卫阳趋邪指向性没有紊乱,说明机体卫阳抗邪的病位识别机制正常;三是卫阳外发通路不畅,说明卫阳运行肌表阻碍不能保证抗邪需要。故它们治则都相同-汗而发之,因势利导消除阻碍促使卫阳顺利外发以驱邪。当然,如果连上逆通路都阻塞,郁积于中,就会发生“气有余便是火”的转变,反映出“不汗出而烦躁”(38条)的症状。虽然这些证候病机有别,证候标识存在差异,但在遵循谨守病机,把握病的基础上进行各司其属的辨症分析,证候病机是真实的,证候标识是可靠的。仲景在条文之前先明白地指出“太阳病”、“伤寒”,就已经对这些证候进行了归类,告述我们分析症状不能脱离太阳伤寒病病机,否则,呕、喘、烦躁的病机标识意义将截然不同,其证候病机性质也截然不同。

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