胎儿死亡未做尸检，司法鉴定意见书能否作为法院判决的最终依据？
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【基本案情】
患者杨某因“停经41周＋6天，下腹阵痛3小时余”，于2014年8月1日到XX卫生院妇产科住院。全身检查：心率每分钟86次呼吸每分钟20次，血压116／76mmhg。产科（前）检查：宫底高度33厘米，胎心音，头先露，已入盘，宫口开大2厘米，已破水。诊断为：孕2产宫孕周＋6天，头位临产。12时5分送进产房，12时20分胎儿以ROA位娩出，脐带细，黄染，绕颈、绕腹各一周，新生儿于12时55分经医生抢救无效死亡。
【鉴定意见】
鉴定意见书载明：“……3、产妇杨某入院后，医方所行产前检查中，未见B超检查，此时的超声检查是产前检查的重要项目，可以了解胎儿的胎位、胎儿大小等情况，2周前的B超检查正常，不能作为不做产前B超的依据。虽脐带绕颈不是剖宫产的手术指征，但本例中胎儿有脐带绕颈、绕腹、脐带过短、脐带细等B超可见表现，B超检查可以帮助接产医生分析生产的风险指数，按照具体情况决定建议或决定是否行剖宫产，因此，本例医方未行B超检查，存在一定过错。4、本例中产程记录空缺，产程中母胎监护情况、接产医生接产过程、手法等均无法确证，‘胎儿娩出，脐带黄染，绕颈，绕腹各一周，脐带距离脐根部约2cm处自行断离’，脐带断离系医方强行取胎所致，还是分娩过程中自行断离，无法查证，医方应为此承担相应的过错责任。
鉴定意见为：本例中医方存在临产时未行B超检查，产程记录空缺的过错，建议过错参与度50%”。
【一审认为】
公民享有生命健康权。杨某到卫生院待产，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、患者人身损害的行为，应当由有关部门予以鉴定。司法鉴定中心作出的鉴定意见书认为卫生院存在临产时未行B超检查、产程记录空缺的过错，建议过错参与度为50%，应承担50%过错责任。患方要求卫生院承担70%责任的意见，该院不予采纳；胎儿死亡后，患方拒绝尸检，卫生院的过错与新生儿死亡之间是否存在因果关系，无法明确，且患者在孕期中亦存在消极因素，因此，患方应自行承担50%责任。
【院方上诉】
院方认为产妇娩出的是死胎，并非是胎儿娩出后有呼吸有心跳经抢救无效后死亡的。医师对胎儿的评分为四个0分，充分证明了产妇分娩的是死胎的事实。医师对死胎进行了抢救，是医疗行为的必经程序。鉴定机构不顾病案摘要和疾病证明书记载的事实，作出了“建议过错参与度为50％”的意见，是没有事实依据和科学依据的。
既然医方与胎儿死亡无因果关系，造成胎儿死亡的原因“无法查证”、“无法明确”，都是患方拒绝尸检造成的。在这种“无法查证”、“无法明确”的情况下，鉴定机构却作出了“建议过错参与度为50％”，该意见是没有事实依据和科学依据的，是自相矛盾的，一审法院就不能采信鉴定意见书的“建议过错参与度为50％”来判决上诉人承担赔偿责任。
【二审认为】
司法鉴定意见书认为卫生院存在临产时未行B超检查、产程记录空缺的过错，建议过错参与度为50%。该结论没有引用鉴定相关标准（或者依据），临床法医学目前也没有医疗行为参与度的相关标准，只有损伤参与度的鉴定标准。该标准确定损伤参与度分为五级，“有××，两者单独存在都不能造成目前后果，或者造成目前的后果的作用上同等重要，难分主次，则损伤与目前后果之间因果关系为40%-60%”。即使参照该标准分析，由于“临产时未行B超检查、产程记录空缺”与新生儿死亡均没有直接因果关系，也不能导致新生儿死亡的后果。XX卫生院认为司法鉴定中心作出的鉴定意见书，得出医疗行为过错参与度为50%的结论没有依据，对该主张二审法院予以采纳。该鉴定意见仅是鉴定人员的观点和看法，结论不科学，二审法院不予采信。一审依据该意见划定XX卫生院承担50%责任不妥，二审法院予以纠正。
患方新生儿因重度窒息经医生抢救无效死亡，新生儿窒息的原因、以及抢救过程医院是否有过错是本案关键。新生儿窒息的原因可能是胎儿本身原因（发育不良）、母体原因、医疗机构的原因（扯断脐带等），或者两者、三者相互作用而造成。完整的“病例材料”可能对判断胎儿窒息乃至死亡的原因、医院抢救过程是否存在过错有一定帮助，但患方的新生儿死亡原因的确定最主要和直接判断方式仍是病理解剖。由于患方不同意解剖，因此新生儿窒息的原因以及是否与医院抢救过程有关并不能确定。卫生院医生按照正常待产的处理方法接诊杨某，确定阴道分娩方式、不做B超检查没有违反诊疗规范，医院的诊疗行为没有明显过错。本案也没有证据证实新生儿窒息是由于分娩方式不当引起。
根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实……应当提供证据加以证明……。在作出判决前，未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果；由于患方的证据无法证实XX卫生院诊疗行为存在过错，其请求赔偿没有法律依据。
二审法院认为卫生院上诉有理，一审认定事实不清，适用法律不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）项、第一百七十五条之规定，判决：1、撤销一审民事判决；2、驳回患方的诉讼请求。
【患方申诉】
患方诉称：司法鉴定意见认为医方存在临产时未行B超检查、产程记录空缺导致无法查证医方应承担的相应过错责任，建议过错参与度为50%。二审法院在没有任何证据的情况下，凭主观臆断否定依法委托作出的司法鉴定意见结论，作出错误的判决。
患方拒绝尸检、没有补充孕期检查资料不是新生儿死亡的原因，仅是死亡原因无法查明的原因之一，二审法院认为应由患方承担举证不能的后果是错误的，请再审法院依法改判。
【再审认为】
一、关于司法鉴定意见书是否合法有效的问题
本案在原审审理过程中，经一审法院委托司法鉴定中心对“患者在生产过程中，卫生院的医疗行为是否存在过错，其新生儿死亡原因与卫生院的医疗行为之间是否存在因果关系”进行鉴定。该鉴定中心作出的鉴定意见书载明“......建议过错参与度50%”。该鉴定意见书经过原审庭审质证，卫生院虽然对该鉴定意见书有异议，但在原审中没有提出足以推翻该鉴定意见的证据，也没有提出重新鉴定的申请，因此，该鉴定意见书合法有效，可以作为认定本案案件事实的证据。
二、关于卫生院的诊疗行为是否存在过错，对本案中新生儿的死亡应否承担赔偿责任的问题
人民法院处理医疗损害赔偿责任的承担，应当以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为了查明医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，患者人身损害的行为，应当由有关部门予以鉴定。如前面争议焦点所述，本案中司法鉴定中心作出的鉴定意见书，认为卫生院存在临产时未行B超检查、产程记录空缺的过错，建议过错参与度为50%，应承担50%过错责任。该鉴定意见书合法有效，应该作为认定本案案件事实的证据。
且根据《中华人民共和国侵权法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，虽然没有进行死因鉴定，但上述鉴定意见结论可以XX卫生院存在过错。二审法院在没有证据推翻该鉴定意见的情况下，认为该鉴定意见仅是鉴定人员的观点和看法，作出的结论不科学不予采信，该认定不当，本院依法予以纠正。
再审法院判决撤销原判，根据鉴定意见书的“建议过错参与度为50％”判决卫生院对患方进行赔偿。
（注：本文系真实案例改编，因保护隐私故全部使用化名）
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