甲状腺癌术后疼痛、恶心……怎么办？这下讲清楚了！
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术后管理用药怎么选？一文搞定！
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC），占所有甲状腺癌的95%以上，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、Hürthle细胞癌和低分化癌。与此同时，随着科学技术的发展及规范化治疗不断开展，甲状腺癌5年生存率高达84.3%以上。规范的手术是甲状腺癌治愈的前提，而术后规范化的治疗与随访是降低患者复发率和提高存活率的关键。
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术后疼痛处理及用药
分化型甲状腺癌术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛及切口疼痛，一般可以忍受。若疼痛剧烈，影响日常生活，可酌情使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、氟比洛芬酯等单药使用，或对乙酰氨基酚联合非选择性NSAIDs或选择性COX-2抑制剂，两种联合按常规剂量½使用，可发挥协同作用，降低痛感，有利于患者早期经口进食（具体使用方法及注意事项见表1）。
表1部分NSAIDs药物使用方法及注意事项
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术后恶心呕吐处理及用药
分化型甲状腺癌术后恶心呕吐（PONV）发生率高达60%-76%，高危患者主要见于：年龄＜50岁、女性、有分化型甲状腺癌术后恶心呕吐病史、晕动病、非吸烟者、术后服用阿片类药物（如：吗啡、芬太尼、可待因、羟考酮）等。
目前可通过两种及两种以上5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）和抗组胺药物（异丙嗪、西咪替丁）等，用来减少术后恶心呕吐的发生。
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引流管如何处理
术后酌情放置负压引流管，推荐引流管从手术切口的侧方引出，能有效减少他处形成瘢痕。引流管留置时间过长可增加患者不适，不利于切口愈合，一般视情况尽早拆除，但具体情况因由专业医生对引流液颜色、性状及引流量等进行评估后决定，若出现乳糜漏等情况可适当延长。
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术后并发症及处理方法
术后出血：一般情况下少见，但可危及生命（有颈部出血压迫气管引起窒息的风险），发生率约0.43%-4.39%。高危因素主要见于：高龄、男性、肿瘤直径＞3cm、收缩压＞150mmHg、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、使用抗血栓药物、双侧手术、颈部淋巴结清扫、既往甲状腺手术史等。
术后应使用药物预防术后呕吐、避免咳嗽、颈部剧烈运动，合理控制血压。若术后不幸发生出血，轻度的可局部按压。术后出血多发生于术后24h内，严重者可迅速形成颈部血肿，有压迫气管引起窒息的风险。若患者出现以下症状，处理方法如下（表2）：
表2患者术后出血体征及处理方法
甲状旁腺功能减低：术后大部分甲状旁腺功能减低是暂时性的，少部分为永久性。目前甲状旁腺功能减低的主要治疗方法为补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素替代治疗，甲状腺全切术后预防性补钙可有效减少低钙症状的发生，对于术后永久性甲状旁腺功能减低是很难通过钙剂和维生素D制剂长期维持目标血钙稳定，近来甲状旁腺激素替代治疗显示出一定优势，但其长期使用的有效性和安全性仍有待研究。建议同时监测血清钙和（或）甲状旁腺激素水平，指导临床补钙。具体用法如下（表3）：
表3治疗甲状旁腺功能减低药物的用法用量及注意事项
喉返神经损伤：术后声音异常，声音麻痹，是喉返神经损伤的常见并发症之一，一般在术后数周内可逐步恢复。应在术后2周及2个月内进行声音评估。如持续声音异常可以进行喉镜检查。如有喉返神经损伤者可行修复术，喉返神经吻合术进行治疗。
乳糜漏：根据手术范围不同，乳糜漏的发生率为0.5%-8.3%。发生乳糜漏应进行加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、静脉营养支持、一般保守治疗多能自愈，如保守治疗无效时选择手术治疗。手术方式可选择经原颈部切口入路寻找漏点进行结扎、缝扎或填塞缝扎，也可选择在胸腔镜下结扎胸导管。
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术后TSH抑制治疗方法
促甲状腺激素（TSH）抑制治疗：术后应及时进行TSH抑制治疗，初始抑制目标基于初始复发危险度分层制定，首选左旋甲状腺素（L-T4）口服制剂，定期复查血清甲状腺功能以调整药量、维持促甲状腺素于目标范围。需要长期将TSH抑制在小于正常值下限的患者，应定期随访，结合动态复发危险度分层和副反应风险制定个体化促甲状腺素抑制目标。具体L-T4药物治疗见（表4）：
表4左甲状腺素钠用法用量及注意事项
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术后131I治疗及注意点
碘131（131I）治疗：131I治疗是术后的重要治疗手段之一，其治疗目标主要包括清甲治疗（131I清除DTC术后残留的甲状腺组织）、辅助治疗和清灶治疗。建议行甲状腺全切除术或近全切除术的分化型甲状腺癌患者术后宜选择性应用131I治疗。
需注意：131I治疗前，应低碘饮食、避免应用含碘造影剂和药物，须停用左旋甲状腺素钠或使用rhTSH使血清TSH升高至＞30 mU/L。妊娠期、哺乳期、计划短期（4~6个月）内妊娠者，禁止行131I治疗。
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未来希望靶向治疗
分子靶向治疗已成为治疗晚期甲状腺癌的新方法。目前，国家药品监督管理总局（NMPA）已批准国内上市的药物有：索拉非尼、仑伐替尼、安罗替尼。在常规治疗无效且进展迅速的晚期分化型甲状腺癌患者（尤其是RAIR-DTC），可考虑阿帕替尼（III期临床试验）靶向治疗。
[1]中华医学会核医学分会.131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)[J].中华核医学与分子影像杂志,2014,(4):264-278.
[2]Gan TJ,Diemunsch P,Habib AS,et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2014,118(1):85-113.
[3]分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(9).
[4]中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识(2020).
[5]Zhang X,Wang C,Lin Y.Pilot Dose comparison of apatinib in Chinese patients with progressive radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer[J].J Clin Endocrinol Metab,2018,103(10):3640-3646.
本文来源丨医学界内分泌频道
本文作者丨虹口咸鱼干、美少女壮士、努努药师 本文审核丨徐乃佳 责任编辑丨泡芙
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