凶险！平时无症状，一旦发病即大量便血
5 岁小男孩连续两天解暗红色大便，量较大，不伴腹痛，无前驱症状。遇到这种情况考虑病因是什么？需要进一步安排什么辅助检查呢？我们一起来看一下具体病例吧！
病例回顾
病史：
患儿，男，5 岁，主因 「 便血 2 天 」 住院治疗。2 天前无明显诱因出现便血，约 1 次/日，暗红色，量较大。病程中，一般状态欠佳，无发热、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，未进食，睡眠可，尿量正常。
查体：
呼吸 23 次/分，心率 112 次/分，血压：95/56 mmHg。腹软，未触及包块，无压痛、反跳痛。余查体均未见异常。
初步检查：
血常规：白细胞 14.48 × 109/L，中性粒细胞百分比 0.82，淋巴细胞百分比 0.13，红细胞 2.65 × 1012/L，血红蛋白 83 g/L，血小板 152 × 109/L；
便常规：暗红色便，红细胞满视野；
血气分析、凝血常规、肝、肾功、心肌酶等均正常。
病情分析
学龄前期男孩，突然出现暗红色血便，量较大，无前驱症状，无腹痛、呕吐等伴随症状。
血常规示血小板不低，凝血功能正常，考虑梅克尔憩室可能性大，同时不除外炎症性肠病、消化道溃疡等疾病。
在禁食水、止血、补液等支持治疗的同时，完善腹部超声，必要时行全腹 CT、异位胃粘膜显像，拟病情稳定后，完善无痛胃肠镜检查。
确诊
腹部彩超：右下腹可见一大小 25 mm × 11.6 mm 的异常管腔样结构，形态固定，与回肠关系密切，考虑梅克尔憩室。
为了进一步明确诊断，行无痛肠镜及经肛小肠镜检查。
结肠镜下所见肠粘膜大致正常。经肛小肠镜：进镜约距回盲瓣 100 cm 回肠，可见一处憩室，憩室脊部可见线状溃疡，质脆有接触出血，憩室腔内未见活动性出血，经内镜下放置 1 枚止血夹于憩室脊部。
梅克尔憩室诊断明确，转入儿外科行手术治疗。
梅克尔憩室是什么？
梅克尔憩室（MD）是最常见的先天性消化道畸形，其形成是由卵黄管的退化不全所致，常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室，其内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。
正常人群发病率约为 2%~4%，５ 岁以下儿童约占 56.4%。男孩多于女孩，男女比例从 2：1 到 4：1 不等。只有在发生合并症时才出现症状，有症状者仅占 4%~6%，其中消化道出血是最常见的症状，约占有症状患者的 40%。
临床表现多种多样，缺乏特异性症状和体征。
无症状者多于手术中偶然发现或出现便血、肠梗阻、憩室炎或憩室穿孔等合并症时才出现症状，消化道出血严重者可出现低血容量性休克而危及生命。
便血呈果酱样或暗红色血便，发作无规律性，无前驱症状，突发突止，易复发，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，多不伴明显腹痛。
如何诊断梅克尔憩室
诊断梅克尔憩室的金标准为外科手术，但梅克尔憩室本身及其并发症临床表现缺乏特异性，因此在术前常需借助检查协助诊断，最常用的辅助检查如下：
腹部超声：可表现为脐周或右下腹的异常管状或囊袋状肠管团，位置较固定，动态连续扫查可发现异常肠管一端与邻近肠管壁相延续、肠腔相通，一端为盲端。
核素扫描（异位胃粘膜显像）：表现为腹部（大多数位于右腹股沟区）出现随时间增强，持续观察位置、大小无明显变化的异常放射性浓聚灶。
该法简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏感性（85%）及特异性高（95%），但有部分患者憩室内无异位胃黏膜，可出现假阴性结果。
所以对阴性病例也不能掉以轻心。
内镜检查：内镜检查可清楚的观察到肠道内的情况，主要为小肠镜和胶囊内镜。小肠镜检查准确率可达 84.6%，可以清楚的看到病灶，进行镜下止血，用止血夹作为标记，以便手术快速找到病变肠段。
胶囊内镜具有安全、无痛苦、顺应性好等优点而易被接受，是小肠疾病的重要检查方法。但胶囊内镜的运动受消化道蠕动的影响，处于回盲瓣时运动速度往往较快，常可造成假性结果，其准确性不及小肠镜。
小肠 CT：常表现为起源于回肠远端的圆状或者尾端为盲端的管状结构，多位于右腹股沟区，小肠增强 CT 可提高检出率。
钡剂造影：主要表现为起源于回肠末端对系膜缘的盲管或囊状结构，而当憩室倒置时可表现为充盈缺损。
治疗：外科手术切除病变肠段。
总结
1. 早期诊断较困难且极为重要：由于梅克尔憩室合并消化道出血缺乏特异性症状和体征，早期诊断困难，临床上容易导致忽视、漏诊或误诊，在术前可通过上述检查进行评估，有助于早期诊断。
2. 避免失血性休克：若以消化道出血为主要表现，入院后应紧急处理，给予补液、输血、止血、抗休克等治疗。
3. 尽早手术：一旦确诊，应尽早手术，切除病变肠段，不能存在侥幸心理，认为本次出血或腹痛已纠正，可不行手术治疗，但该病具有突发突止的特点，一旦出血、梗阻，严重者可危及生命。
参考文献：