【经方习读】甘遂半夏汤
《金匮要略》
【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快[1]，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(金匮痰饮:18)
注释:
[1]利反快:指下利后腹部反轻松爽快。快，即爽快。【释义】本条论述留饮欲去的证治。由于水饮停留，阳气不通，脉道不利，所以病人脉伏。假如留饮未经攻下，忽然自欲下利，利后反觉得舒快，为正气驱邪外出，水饮下行，留饮欲去之势。虽有自利，但留饮病根未除，而新饮仍然日积，故见下利后虽然稍感舒适，但不久又感心下坚满如故。饮邪既有欲去之势，此时治疗必须借助药力，因势利导，用甘遂半夏汤。方中半夏既能降逆，又能蠲饮散结，为治饮要药;甘遂攻逐心下留饮，驱水从大便而出，与甘草同用，取其相反相成之意，俾激发留饮得以尽去;芍药、白蜜酸收甘缓以安中，且能缓和甘遂之毒性，共奏开破利导而不伤正之功。甘遂与甘草属于中药配伍禁忌“十八反”之列。除认为两药相互作用、促进水饮排荡外，也有认为是甘草性缓，缓和甘遂之急，可供参考。(编者加)
甘遂半夏汤方
甘遂大者三枚 半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚(炙，一本作无)
上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。【功效配伍】甘遂半夏汤攻逐破坚，因势利导，绝其病根。方中甘遂大苦大寒，攻逐留饮，配相反之甘草以激发饮邪尽去，取其相反相成;半夏破饮邪结聚;芍药、蜜苦泄甘缓以安中解药毒。顿服，即一次将药服完，意在因势利导，借峻猛之力一举荡逐之。上四味药，水煮去滓，再用蜂蜜和药汁中煎煮，顿服。本方不宜多服、久服。甘遂半夏汤方中甘遂与甘草配伍，尤在泾《金匮要略心典》认为:“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而成也，芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳。”即取其毒性反应而激发深伏之饮邪尽去，以消除病根，所谓相反相成之理。另外，赵以德《金匮方论衍义》认为:“甘草与甘遂相反，又何一方而兼用之乎?以是究之，岂无其故?盖芍药之酸，以其留饮下行，甘遂泄之，即《本草》谓其独去水气也;甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留。入蜜亦此意也。”甘遂为攻逐水饮峻药，但在体内停留时间短暂，故配甘草以缓其急速之性，使其充分发挥逐饮作用，以根除深留之饮邪，即扬长避短配伍法。【方证论治辨析】甘遂半夏汤治留饮，祛之不绝证。症见病者脉伏，心下痞坚胀满，其人欲自利，下利稀水浊沫后，坚满暂时减轻，但顷刻坚满又复作。留饮为水饮积留日久，阳气遏郁不通，故脉伏;饮积心下，则痞坚胀满;饮积渐多，正气有祛饮下趋之势，故欲自利，利后反觉轻快。但因饮邪积结，阳气痹阻，病根未除，故顷刻新饮又续而复积，再次出现心下痞坚胀满等症。治宜因势利导，攻逐水饮，以绝病根，方用甘遂半夏汤。
【辨治要领】
(1)因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去，采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应用。
(2)临床应注意药物煎服方法。本条前四味煎后加蜜合煎，意在缓和药性，减其毒性。方后曰八合顿服，虽力宏效速，有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用，但本方毕竟为攻逐之剂，因此要“顿服”，寓中病即止，不可久服、过服，以免伤正之深刻含义。(编者加)
【用方思路】喻嘉言《医门法律》云:“有形之饮，痞结于胸，则用陷胸汤攻之;痞结于胁，则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间，则用甘遂半夏汤攻之。”《金匮要略》甘遂半夏汤、赤丸方是方书中最早记载的反药配伍方。实际此二方临床都有应用报道，尚未见毒副作用。甘遂半夏汤临床用于治疗心包积液、胸腔积液、溃疡性结肠炎、增生性肠结核、肝硬化腹水、肝癌、脑积液伴癫痫、小儿百日咳等疾病。
【医案举例】
(1)衣宸寰医案:高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各200g，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2/3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行，腹泻时无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。复诊:药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。留饮致泻者有五:一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实。三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除，细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，痛苦非常。本例病情符合本条文所述，甘遂半夏汤主之。甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂3.5g，蜂蜜150g。1剂，先煎甘草、半夏、白芍，取汤100mL合蜜，将甘遂研末兑入，再沸火煎沸，空腹顿服。三诊:药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后速泻7~8次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉3年来未如此轻松，后竟不泻，调养1个月康复。[衣宸寰.久泻、急痧及瘀血发狂等治验.上海中医药杂志，1980，(3):17.]
(2)蔺振玉医案:
闫某，男，56岁。彪形大汉，声如洪钟，但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但中午腹满如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉，舌苔白腻，脉微细而滑。先予无忧散(炙黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛子)1剂，次日来云:“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子过会儿还是照样胀。”即处:甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂3.5g(研末)，蜂蜜150g为引。嘱先煎前3味，取汁100mL合蜜，将甘遂末兑入，再微火煎开，空腹顿服。两日来云:“服药后微感腹痛，后即泻七八次，排出黏液黄水不少，腹中再也未胀痛，今晨也没腹泻。”后因病愈未再来。[蔺振玉.通因通用治顽泻.上海中医药杂志，1997，(2):17.]