我们常听说血尿、腰痛、腹部肿块是晚期肾癌的三联征，那么对于早期的肾癌，我们又要怎么识别和诊断呢？其实随着大家健康意识的提升，每年定期体检的居民也多了起来，腹部B超或者CT结果要是说肾里面长了个实质性的肿块，很有可能就是把没有任何临床表现的肾癌给揪出来了。遇到这种情况不要惊慌，今天我们就从头开始说，带大家了解什么是肾癌，肾癌又要怎么早期诊断。肾脏是人体的重要器官之一，属于泌尿系统。它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒素等；同时又经重吸收功能保留体内水分及其他对人体有用的物质。外观上，肾脏是两个豆形器官，每个肾脏大小与人的拳头差不多。肾脏位于腹腔器官（如肝、胃、结肠）的后面，分布在脊柱的两侧。
图为肾脏的剖面，其上长了个肿瘤
肾癌是指原发于肾脏的恶性肿瘤。在成年人中，肾细胞癌是最常见的肾癌类型。其他较不常见的肾癌也可能发生。年幼的儿童更有可能患上一种称为Wilms肿瘤的肾癌。据统计，肾癌发病率近年来呈逐年上升趋势。主要是由于超声及计算机断层扫描（CT）等影像技术在临床体检方面的应用，意外地发现了更多的肾脏肿瘤。
1993年至2013年20年内肾癌发病率上升
早期肾癌通常没有任何症状或体征，一旦出现明显症状，意味着疾病已经到了进展期。这些症状或体征可以包括：血尿；背部或侧面疼痛；食欲不振；无法解释的体重减轻；疲倦；发热；腹部包块等等。目前，早期肾癌通过手术方式（肾根治性切除术，即通常所说的肾全切除）配合术后规范的定期随访已经可以达到接近癌症治愈的效果。但是，进展期肾癌往往预后不佳。因此，如何更早地发现疾病是战胜肾癌的关键。
肾癌可能会引起背部或侧面疼痛
由于肾癌早期缺少典型的临床表现，因此实验室检查和影像学检查就变得至关重要。
实验室检查主要包括：血液检查和尿液检查。尿液检查主要是指尿常规检查，尿常规结果若提示血尿，则要进一步进行泌尿系影像学检查以明确出血原因。血液检查包括：全血细胞计数、血红蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、乳酸脱氢酶等等。遗憾的是，实验室检查即使出现阳性结果，也大多是非特异性的，并不意味着一定罹患了肾癌。影像学检查包括：超声、CT扫描以及磁共振等，可以发现非常小的肾脏肿块（直径1厘米左右），且这些影像学检查手段各有特色：超声费用低廉适合用于体检；增强CT扫描是肾癌临床分期的主要工具，尤其对于包含囊性成分的肾脏肿块，CT增强可以协助医生进行Bosniak分级，故而经常作为首选；磁共振可用于造影剂过敏及妊娠患者，对于直径小于2cm的肾脏小肿块，磁共振检查的准确度可能优于CT，并可以评价肿瘤侵犯静脉情况。
侵犯静脉的肾癌
尽管肾增强CT扫描已是公认的肾癌早期诊断主要工具，但临床实际情况往往是千变万化的。小体积肾脏肿块有时候在CT图像上表现并不典型，很有可能是良性的。如果对于这些肿块采取“宁可错杀三千，不能放过一个”的策略，一旦进行肾肿瘤切除手术出现严重手术并发症时，会让病人遭受或本可以避免的痛苦。其次，有些小体积的肾癌在确诊以后很长时间内可以保持稳定，对于基础疾病较重的高龄患者，仅采用积极监测疾病便实现长期带瘤生存的目标，而不需要去冒麻醉风险。此外，对于晚期肿瘤患者，如果需要进行靶向治疗或放化疗来延长寿命，也需要获取肿瘤组织学病理的依据才能安全地实施治疗。
肾肿瘤穿刺活检的示意图
因此，根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐，以下情况推荐考虑肾肿瘤穿刺活检：
医生在给病人做肾肿瘤穿刺活检
肾肿瘤穿刺活检是医生在超声或者CT等影像学检查的引导下对肾脏可疑区域进行穿刺，取出一小部分肾脏组织样本送病理，寻找癌症迹象的一种有创检查方式。目前肾肿瘤穿刺大多采用同轴套管针技术（如下图），被穿刺取得的肿瘤会包裹在金属套管针内而取出体外，全程不会接触身体其他组织，从而避免潜在的肿瘤播散种植风险。
利用同轴套管针行组织穿刺活检的方式取病理的示意图
对于符合穿刺活检适应证的患者，接受肾肿瘤穿刺活检术，利大于弊，安全性无须担忧。当然，穿刺活检术前准备是必不可少的，例如停用抗凝药物、抗血小板药物等，医生必须和病人沟通清楚哦。一旦临床上确定患者可能罹患了肾癌，下一步就需要确定肿瘤的分期。
对于大多数早中期肾癌，手术是最主要的初始治疗方法。大体上手术方式可分为肾根治性切除术及肾部分切除术，对病人而言，主要的区别是能否保留肾脏。对于肿瘤小于7cm的患者来说，在有条件的情况下可以采取保留肾脏的手术。那么在术前要如何判断该病人是否能做肾部分切除手术呢？我们可以通过综合影像学的检查对肿块进行R.E.N.A.L.评分，主要的评判指标包括：肿瘤的最大直径，肿瘤的外凸率，肿瘤和集合系统的距离，肿瘤的位置，肿瘤和肾脏上下极的关系。利用这个评分，医生可以评估肾部分切除手术的难度。此外CTA、CTV等检查可以帮助医生在术前了解肾脏的动静脉分布，甚至实现选择性的动脉阻断，进一步降低术中缺血造成肾功能丢失的可能性。对于发现时就已经是晚期的肾细胞癌，手术治疗的获益可能有限，这时候就需要进行包括分子靶向药物治疗和免疫治疗在内的全身综合治疗，化疗和放疗对肾细胞癌的效果较为有限，通常不优先考虑。总而言之，肾癌并不可怕。定期体检筛查就可以利用B超等常规手段发现肾脏的小肿块，随后通过CT或者磁共振检查可以进一步明确肿块的性质，必要时可以考虑肿瘤穿刺活检。当所有的证据都提示肿块可能是恶性的时候，则根据肿瘤的分期分级选择相应的治疗方式。当然最重要的还是早发现、早治疗。张立旻 医学博士，复旦大学附属华山医院泌尿外科主治医师。美国俄勒冈健康与科学大学博士后。擅长泌尿系肿瘤、结石、前列腺增生等疾病的诊断治疗。技术专长为磁共振超声图像融合引导下前列腺精准穿刺活检。主持国家自然科学基金青年项目1项、上海市卫健委临床专项面上项目1项。
胡云 复旦大学附属华山医院泌尿外科住院医师，主要研究领域为输尿管狭窄及重建修复。科普撰稿人，华山元丁公众号编辑。
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文 | 泌尿外科 张立旻 主治医师
泌尿外科 胡云 住院医师
审核 | 泌尿外科 姜昊文 主任医师
