『伤寒验案』伤寒名医验案：桂枝加桂汤

桂枝加桂汤一、奔豚岳美中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。（《岳美中医案集1978；49）按语：《金匮要略》云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加佳汤温阳降逆，正中病机，果有神效。二、食后嗜睡谢富晋医案：邓某某，女，18岁，1987年2月6日诊。从1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人，经某医院治疗，效果不显。伴有头晕目眩，面色苍白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自荐汗，舌苔白而微腻，舌谈红，脉濡缓。处拟桂枝加桂汤;桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚，3剂，日l剂，水煎服。服药后仅伏案20分钟即醒，再予原方5剂，服后能坚持食后不睡，但仍有食后困倦思睡，又服8剂，诸症消失。随访一年，末见复发。（四川中医1993）按话：人之寤寐与卫气的运行和阳气的盛衰密切相关，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”本案嗜睡发作于食后，醒后一如常人，乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关，何以言之?以头晕目眩，面色苍白神疲乏力，四肚不温，自汗，舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气，调和营卫，而愈。三、呃逆宋建中医案：常某，男，5l岁，1986牛2月28日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒，隐隐作痛，食欲不振，经某医院诊为慢性胃炎，治疗后病情有所好转。近二个月来，胃院时有不好，半月前又因受凉而见呃逆，日渐加剧，伴腹胀，纳呆，困倦。曾多方求治，迭进中西药，而无显效。近两日呃逆颁发，故前来求治。刻诊：证如上述，见其呃逆频作，音低声微，面黄体瘦，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。证属脾胃虚弱，寒邪侵袭，胃气上逆。治当补脾胃，怯寒邪，降逆气，用桂枝加桂汤加味：桂枝20克，白芍、党参各15克，甘草6克，干姜、生姜各9克，大枣7枚。服药2剂后，吨逆次数明显减少，腹胀、纳呆也有好转。又服2剂，呃逆消失。上方桂枝减为9克，再进3剂而愈，随访无复发。（新中医l99l5（5＞“45）按语：久患胃病，脾胃已虚可知，又寒邪直中，致脾胃不和，冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫，内调脾胃。加桂枝者，“为其味甘，故又善调脾胃，能使脾气之陷者上升，冲气之逆者下降，脾胃调和，则留饮自除，积食自化”（《医学哀中参西录》）。又加党参、干姜温补脾胃，待阳复寒去，脾胃调和，则呃逆自除。《解读张仲景医学经方六经类方证》桂枝加桂汤方证[桂枝加桂汤方]桂枝(去皮)五两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂枝五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。[方解]本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。[歌诀]桂枝加桂治上冲，用量不同治不同，汗出上虚是主因，桂枝降逆要记清。[解读仲景原文]《伤寒论》第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。[解读]由烧针令其汗来看，是说原本为无汗的太阳表实证，病在表，治当发汗，但用烧针的方法迫使患者出大汗，是不得法的治疗，不但使病不能解除，而且不慎针眼受寒被感染，则出现红肿如核状，则更易导致气从少腹上冲心的奔豚证。这时的治疗，宜用灸法于每个核肿上各灸一壮，来治疗针处肿赤，同时给服桂枝加桂汤，治疗奔豚并亦解外。[按]奔豚，是发作性的神经症，以剧烈的气从少腹上冲心为特征，《金匮要略·奔豚气病》称做奔豚病，有“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的论述。关于奔豚的成因，该篇有“皆从惊恐得之”，很难理解。经多年的研究和临床体会，渐知所谓惊恐，并非指外来的可惊可恐的刺激，而是指自身发惊发恐的神心症。例如痰饮、瘀血等常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗，更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处论述这一点，如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；“太阳伤寒者，加温针必惊也”。奔豚病，即多在这些惊恐神心症的基础上而发生。本条所述的“烧针令其汗”，亦正犯“太阳伤寒者，加温针必惊也”的错误，再加针处感染，给人体以强烈刺激，很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过，更易导致急剧的气上冲，故称必发奔豚。又临床上亦常见练气功不得法使气上逆，也可引发奔豚。《金匮要略·奔豚气病》第4条：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。[解读]本条是上条在《金匮要略》重出，而在前加“发汗后”三字，是衍文，应去之。[讨论归经]本方证已明确为太阳病证。[临证思辨]本方证的辨证要点：桂枝汤方证又见气上冲者。仲景关于本方的论治仅此一条，但已很清楚说明，桂枝加桂汤证，是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。仲景书中提出“烧针令其汗”，是举例说用烧针大发汗，造成津液伤、上虚，气上冲的病因病机，不要以为病因只限于烧针发汗，而是多种病因，即凡是急、慢性病，皆因津液伤、上虚下实者皆可出现。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。如治验：张某，女，1965年12月13日初诊：因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属营卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用【桂枝加桂汤】桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。结果：上药服三剂，气上冲已，但有时脐下跳动。上方加茯苓12克，服三剂，脐下跳动已，睡眠仍差，继服酸枣仁汤加减善后。