复杂胸椎管狭窄怎么治？快收下这份诊疗方案吧！

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一、系统简介

01
什么是胸椎管狭窄症？
胸椎管狭窄症是由于黄韧带骨化、关节突增生肥大、后纵韧带骨化及椎间盘退变导致的胸椎管狭窄，引起一系列脊髓、神经的症状。
02
什么是复杂胸椎管狭窄症？
复杂胸椎管狭窄症是需要多次手术的、需360°减压的、合并脊柱畸形的及涉及翻修的胸椎管狭窄症。
03
远端融合椎的选择

临床特征：

1.临床表现错综复杂，易于误诊误治、漏诊漏治；40%合并脊髓型颈椎病，10%合并腰椎管狭窄症；

2.多种致病因素共存，难以准确确定责任病变/节段。同一节段“前后夹击式”压迫；不同节段“交错式”压迫；多节段狭窄“连续型”或“跳跃型”分布。

症状：
脊髓源性间歇性跛行；
下肢无力、踩棉感、行走困难；
躯干及下肢麻木、胸腹部束带感；
二便功能障碍；性功能障碍；突发截瘫。
体征：
胸椎受累节段压痛，伴/不伴放射痛；
感觉平面存在；
80%出现上运动神经元受损体征；
10-20%出现下运动神经元受损体征。
合并脊髓型颈椎病：
颈椎症状 胸椎症状，上运动神经元双重损伤。
合并腰椎管狭窄症：
上下运动神经元损害同时存在。
责任节段定位：
1.T10/T11以上通过感觉障碍平面，踝阵挛（ ）、髌阵挛（ ）、Babinski（ ）；
2.T11/T12踝阵挛（ ）、髌阵挛（-）、Babinski（ ）；
3.T12/L1踝阵挛（-）、髌阵挛（-）、Babinski（ ）。
诊断方法：
通过详细的询问病史，结合神经系统检查及影像学检查，另外神经电生理检查对于责任节段的判断有一定价值。
04
如何治疗复杂性的胸椎管狭窄症？
手术是胸脊髓病唯一有效的治疗方式。
有临床症状/体征者，一经诊断，及早手术。
胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病的手术顺序：
上下压迫均较重先行颈椎减压；胸椎管狭窄症位于上胸椎，则可颈胸椎减压同期进行；下肢症状严重、上肢症状轻微，可先行胸椎减压。
胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的手术顺序：
没有严重神经根或马尾神经的损害原则上先行胸脊髓减压；下胸椎胸椎管狭窄合并腰椎管狭窄，如条件允许，一期手术解决。
手术入路的选择根据压迫的方向选择前方或后方减压。

二、分别讲解

01
分期手术--复杂胸椎管狭窄手术治疗要点

一期手术适用于诊断明确的孤立型/短节段连续型分布的病变。分期手术适应于诊断明确的长节段连续型分布的病变，呈跳跃分布的多节段病变。

分期手术遵循个体化的原则，根据椎管压迫因素、受累节段及手术耐受能力综合评估、慎重决策及合理预期。
胸椎管狭窄合并脊髓型颈椎病的发病率为37.5-49.5%，合并腰椎管狭窄的发病率为15%。
02
360°减压--复杂胸椎管狭窄手术治疗要点
TTIF对于软性的突出有效，对于硬性的突出及后纵韧带骨化无效。

TTIL（经椎间孔入路胸椎椎间融合术）：
肺部并发症发生率低，后方软组织损伤小，减少融合节段。

胸椎管狭窄合并后纵韧带骨化：

以背侧压迫为主，腹侧压迫轻，单纯后路减压；

以背侧压迫轻，腹侧压迫为主，可行TTIF、侧前方入路减压术、后路经关节突胸椎环形减压术；

背侧及腹侧压迫均较重，可行TTIF、后路经关节突胸椎环形减压术、前后路联合入路胸椎环形减压术。

03
胸椎管狭窄合并脊柱畸形--复杂胸椎管狭窄手术治疗要点
合并脊柱畸形的复杂胸椎管狭窄症，根据TSS部位与DS的关系决定治疗方案；
上胸椎合并DS，如无DS症状可行TSS减压，DS采取保守治疗；
下胸椎TSS合并DS，建议行TSS减压 畸形矫正术。
04
翻修手术--复杂胸椎管狭窄手术治疗要点
内固定可有效避免出现后凸畸形，或者加重原有侧凸畸形；
如TSS病变节段较长，建议行内固定术；
TSS患者术后远期症状反复应警惕原手术部位再骨化。
05
胸椎管狭窄症总结
病情错综复杂，诊断需综合分析；
胸椎管狭窄合并其他部位狭窄，小心漏诊；
手术风险高，必要时分期手术治疗；
胸椎管狭窄症术后症状复发应警惕减压部位再狭窄。
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作者：赵宇  北京协和医院
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