诊断学课本没有讲到的使用舌诊“小秘诀”
I导读：苔燥在什么情况下可用大热药？舌红绛少苔什么情况下需用温补药？舌颤的临床意义是什么？瘀血舌象有几种？各种瘀血舌象如何选药？看贾海忠老师给你讲诊断学课本没有讲到的使用舌诊“小秘诀”。（编辑/闫奇峰）
诊断学课本没有讲到的使用舌诊“小秘诀”
作者/贾海忠
下面我讲几个特殊的舌象，因为舌象作为中医望诊中一个非常重要的内容，在诊断学上已经讲了很多。这里我主要讲在临床上需要特别关注的几种舌象。
一个就是舌苔润燥，怎么判断它的临床意义。在临床上，我们要判断润燥，主要是判断它有没有津液损伤，另外它还与寒热密切相关。一般情况下，如果遇到一个舌苔湿润的患者，我们一定要问他刚才有没有喝水，如果说他喝完水的，那这个舌苔润没什么意义，不要把这个作为一个辨证的依据。如果是一个舌苔干燥的患者，那也要问他鼻子通气不通气，如果不通气老张着嘴呼吸，那个舌苔肯定是干的，不可以把它作为一个辨证的依据，否则将会得出一个错误的结论。
如果见到一个病人，舌苔是湿润的，又有其他的一派热象，在这种情况下我们往往辨证为湿热；如果舌苔是湿润水滑，实际上这种情况湿热里面的湿已经很重，对于水湿比较重的此类疾病，一般都是选清热类药，苦寒类药，但实际上因为有湿，增加温药还更容易化湿，单纯用清热不可以，要在清热泻火解毒的基础上，加一些温热的药，热象才容易退掉。
舌苔干燥也要分原因，如果舌苔干燥除了燥以外，还表现一派寒象，比如脉搏细弱，没有明显的热象，这种情况往往是由于津液不能上承引起的，这种舌象也需要用温药来处理。我讲的这些是一些特殊情况，在辨证分析的时候一定要善于抓住真相。
第二个我想谈舌象的红绛无苔，在临床上经常会遇到一些病人舌红绛无苔，无论怎样用养阴生津药都没有效，如果是舌红绛无苔湿润，这种情况往往是脾胃虚弱，长期呕吐，像这种情况一定要用温补的药，对这个舌红绛才能有效，这个温补作用主要是温补脾胃、和胃降逆，使脾胃功能好了，舌苔就能过来了。这种红绛舌在辨证时一定要注意舌苔的湿润程度，据此来用温补的药。
如果舌红绛无苔干燥，这会儿用什么？不是说一概需要用养阴生津的药，还要结合病人的具体情况分析。在去年我会诊过一个胰腺癌病人，做过姑息手术。当时病人上腹部疼痛，不能够进食，腹胀，大便也不通，舌红绛无苔干燥，脉细弱，会诊完以后，我给他开的什么药呢？都是温补脾胃、和胃降逆的药。
结果会诊完以后，主管大夫说不敢用，最后给他解释，然后病人就用了，3天以后这个病人舌质不红了，一吐舌头口水都往外流，后来这个医生就问，为什么这种红绛无苔、胃阴明显不足的病人你还给他用温补的药？我就问，你认为他红绛无苔、胃阴不足是什么原因导致的？他说是长期不能进食、呕吐导致的，我说这就对了，治好他的呕吐，就治好了阴津不足的本源，所以用完这个以后3天就明显的好转了，也不呕吐了，舌苔湿润了，而且微微地长出舌苔来了。这种情况老用滋腻的药，胃的症状就会更加的严重，呕吐更严重，那这个津伤如何解决？所以说，见到红绛无苔舌不能只想到用养阴生津的药，一定要抓住根本原因，不回避温补的药。
我记得以前还有一个病案，我忘了是在哪儿看的了，那个病案也是一个舌红少苔、恶心呕吐的患者，长期用养阴药就是没有好转，这个大夫就调方为附子理中汤合藿香正气散，结果病人吃完这个药舌象就变过来了，我看完这个病案印象非常深，所以后来我在临床上遇到这类情况的时候，觉得该用温补药的时候就放胆地使用温补药，反而效果很好。当然不能见到这个就都用温补药，而要结合中医讲的四诊合参，只是说提醒大家不要一看这种舌象不敢用温补药，我不是在提倡用，而是说不要不敢用。
另外再介绍一个舌象就是舌颤。病人舌头一吐出来在颤动，或舌头整体上不颤动，但是舌头上的肌肉有细微地蠕动颤动，这种病人一般来讲都属于血虚风动，西医学里面最常见的就是神经衰弱，一见到这种病人你就可以问他睡觉好不好？精力怎么样？一般都是说睡觉不好，神疲乏力，记忆力减退，往往都伴随有这些症状，它们之间的相关性是很好的。知道这是一种风动的表现，大多数属于血虚风动，可用一些养血的药治疗。当然应该在中医四诊合参的辨证基础上加减。
下面我重点再介绍血瘀证的舌象有多少种，分别怎么处理。
一般临床上认为舌上有瘀斑、瘀点就是血瘀证了，其实，血瘀证还可见到其他的舌象。
临床上最多见的首先就是紫暗舌，就是整个舌头都是紫暗的，我们叫匀紫舌，这是一种瘀血的舌象，它可以是匀紫发红的，也可以是淡紫的，这种匀紫的舌象从中西医结合角度来讲，是血液里面的还原血红蛋白增多，是缺氧的一个表现，是舌的整体血液循环不好了。如果伴有口唇的紫绀、四肢的紫绀，它就是全身性的血瘀证，所以说匀紫舌血瘀证的诊断是全身性的血瘀。全身性血瘀原因很多，治疗各不相同，在这我重点讲舌象，怎么治疗就不多说了。当然匀紫舌最多见的疾病主要涉及心和肺。
再一种舌象就是瘀斑、瘀点舌。瘀斑舌又分为两大类，一类是出血性瘀斑。另外还有一类实际上不是瘀血，是一个色素沉着斑，咖啡色的、紫色的，这也是一种瘀血的舌象。
再一个就是在舌尖出现细小的瘀点，这就是瘀点舌，也是瘀血舌象。在临床上用活血化瘀药治疗症状可以好转，而瘀点往往下不去，到目前为止我还没有找到哪一个办法能把瘀点消下去，从中西医结合的角度考虑，这个瘀点大多数属于舌菌状乳头的微循环障碍，实际上是全身微循环障碍的一种表现。
还有一种就是舌底血管的粗胀曲张，看上去舌底的静脉血管黑紫粗大甚至弯曲，这种舌象一般来讲都是舌体的静脉血液回流障碍引起的。舌体静脉血液回流障碍有的是舌本身静脉的问题，有的是心脏的问题，心衰的病人经常见到。这种舌象从中医的角度来讲，往往都是瘀血和水饮同时存在，是水瘀交阻的一种舌象。
所以说这种舌象在治疗上和其他的治疗就不一样，一般多选用补气活血药，最常用的就是黄芪、丹参。瘀点舌常选用的药就是赤芍、桃仁。瘀斑选用桃仁、川芎，如果整个舌质是紫暗的，那么可以选用桃仁、红花。所有的瘀血都可以选当归，当然其他的活血药还是可以用的，我说的这是最常用，疗效比较肯定，在临床上也是属于经验比较成熟的。
另外还有一种瘀血舌象大家基本不认为是瘀血舌象，但是从中西医结合现代临床观察来看，确确实实是瘀血舌，那就是舌淡。为什么出现这个淡舌呢？前面的舌紫、静脉粗张是血瘀在静脉系统，舌质淡是血瘀在动脉系统，就像我们刚才讲得脉象，说到无脉的时候，无脉就是无血，无血就苍白了。如果舌的小动脉出现了广泛的硬化、堵塞，血液供应不上，这个舌象就是淡舌。
这种淡舌的瘀血舌象在糖尿病中是最多见的。因为糖尿病是一个广泛的动脉血管病变，所以就出现供血不足，表现为舌淡。对于这种淡舌的治疗也要四诊合参进行辩证，大多数情况下可以用益气活血药，黄芪、红花、丹参合起来可用于这一类瘀血舌象。
关于瘀血的辨证，跟别的辨证不一样，瘀血辨证是“但见一症便是”，那就是说，见到了脉涩可以，见到了瘀斑可以，见到了固定疼痛可以，见到出血可以，见到任何一个都可以诊断为血瘀证，所以有的时候舌象完全正常，但是四肢有瘀斑，局部有疼痛，一样可以判断为血瘀证。当然见到我讲的这些舌象的时候，也要想到血瘀证。
好，我想补充的有点体会的舌象就讲这么多，其他的在诊断学上都讲过，我这里就不再说了。