你相信吗?“便秘”,是治愈某些疾病的重要信号 —— 对“中阴溜府”的几点体会

导读:这是一篇很“学术”的文章!什么是“中(zhong四声)阴溜府”?认真读完,回答这个问题,或许能够帮助解决临床所见的很多危急重症。

“中阴溜府”之文,原出自《内经》。

余虽幼习典籍,然初对此节经旨,不甚理解,虽涉猎诠注,犹体味浮浅。

自读柯韵伯、陆九芝、恽铁樵先辈之论,始悟阴证转属阳明则无死证,及下之必得其法之至理,兹将个人的几点体会,分述于下,舛误之处,尚祈指正。

01

什么是“中阴溜府”

《灵枢·邪气藏府病形》反复论及:“中于阴则溜于府,中于阳则藏于经”。

岐伯阐述中阴溜府的原因是:“邪入于阴经,则其藏气实,邪气入而不能客,故还之于府。”

溜,释为流,行的意思。但《太素》及《甲乙经》中,“溜”均作“留”,即训为留着、居止之义。

这样,就文意而言,中阴溜府是说,邪气伤了阴经后,若五脏之气充实,则不会向里传变,而是流传和留着于六腑发病。

张景岳即持这一观点。在《类经》中,他说:“邪中阴经,当内连五脏……然邪入于阴而脏气固者,邪不能客,未必动脏,则还之于府”。

并认为,“还府”,是还于脏相表里的腑。如中于心经的,还于小肠;中于肾经的,还于膀胱之类。

我们觉得,这固是对中阴溜府的理解之一,然于临床似意义不大。

伤寒学派对于中阴溜府曾有深刻探讨,表明这一经旨具有一定指导作用。

钱天来在论注少阴三急下时指出:“此少阴之邪复还阳明也……阴经之邪,而能复归阳明之府者,即……中阴溜府”。(《伤寒溯源集》)

柯韵伯则认为,三阴皆有可下证,是热邪还府,可归之为“岐伯中阴溜府之义”。

柯氏还详论了少阴传阳诸症,他强调其中之一即是转属阳明而成可下之证,“少阴来复之阳……盛则转属阳明,而糟粕不传,郁则内实,而入阳明大府广肠之区”。

故推而言之,“阳明又是三阴经实邪之出路也”。

这是“藏气实则还府”之故,原因在于“纯阴无阳之证,全赖一阳来复”。(《伤寒论翼》)

钱、柯两氏的论述,阐明了中阴溜府的基本概念:

1. 三阴证(特别是少阴证),之转属阳明而成可下之症,是中阴溜府的重要含义;

2. 阴证转阳,有赖于脏气内实,而阳气来复,乃是中阴溜府的根本机理。

02

“中阴溜府”的意义

陆九芝于中阴溜府有精辟见解。

他认为,由三阴而传变为阳明府证者,是颇为常见的,强调:“病苟入胃,得为下证,即无死证,而自阴溜府之更为可贵也哉”。(《世补斋医书》)

这就进一步阐发了阴证转阳、邪结阳明而成可下证,是病势逆转、出险入夷的一条途径。

“阳明无死证”的观点,理论上基于《伤寒论》“阳明居中,主土地,万物所归,无所复传”的原理,实践上则在于邪之“从燥化而为实”,即成可下证,每可一药而安。

以我个人长期经验言,多种热病当处于阳明府证阶段时,投承气类方,往往数剂缓解症势。

现代认为,阳明病标志着邪势虽亢、正气亦盛、正邪剧争的病理时期;若病情从阳衰阴盛之三阴而转属阳明,无疑是一个阳气振复、由危而安的现象。

所以,在正确认证与处理下,“阳明无死证”的提法突出了中阴溜府的临床意义。

近贤恽铁樵盛赞陆氏的论点,认为“伤寒之变化,至中阴溜府止”;故伤寒治法虽众,约之仅得两法,“其一,使其经不传;其二,使其病传之阳明”。

并且,颇有创见地提出:“医者之本领不在能治阳明之病,而在能使有死证之太阴、少阴,得入此无死证之阳明一经”。

进而举例:“少阴何故用附子?曰:使有阴无阳之险证,得辛温而化燥,还成可下之证,遂能起死回生。所以使其病传入阳明也。”(《药盦医学丛书》)

由此论证了,通过溜府而逆转三阴的症势,是治疗阴证的一大法门,具有不可忽视的实用性。

恽氏在这一方面积有丰富之经验,他曾描述了阴证转阳的具体过程。

例如,阴证的特征在自利完谷,即俗称之漏底,而“凡漏底,急用附之……全身有阳和之气,膀胱气化得行,小便奇长;胃转和,漏底止……其后渐见舌干恶热面赤谵语,数日乃至廿日不更衣。漏底之阴证,一变为府实之阳证,是皆服附子之效”。

从而,提出“阴证服附子,所以引病从阴转阳……故曰中阴溜府”。(《恽铁樵讲演录》)

恽氏的这些论说表明,阳气来复而见数日乃至多日便秘之候,也是中阴溜府的常见形式。

因此,在阴证转阳时,存在着诸种情况的府实表现(不一定是典型的阳明府证),都是病情好转的一个反映。

03

中阴溜府的治法

中阴溜府之机理及其出现程度不等的肠府燥结,已如前述。

仲圣少阴三急下的确立,为阴证转属阳明府实开创了先例。

柯氏秉承先哲,以“三阴皆得从阳明而下”(《伤寒论翼》),然理法犹未离乎承气。

恽氏对溜府诸证之治,有着精湛的研究。他明确指出,对三阴转阳的便结,“有可用黄龙汤下之者……有宜用半硫丸下之者。”(《恽铁樵讲演录》)。

按黄龙汤为《伤寒六书》方,以硝、黄、枳、朴、参、归、桔、草、姜枣等组成。

在恽氏的伤寒研究中记载了治验医案,例如,予黄龙汤主豚儿之病,以半硫丸治刘姓少女之症等。

他的这些发挥,无疑对我们的临证处理有着很大的启迪。

可以体会的是,恽氏从三承气进而提出下法各方,固为中阴溜府诸症提供了治疗大法;但他所列举的黄龙汤与半硫丸,应该说只是代表性的。

若领悟其精神,当于临证之际具体分析,区别对待,而不能拘泥胶柱。

无论是峻攻开结之承气,益气通下之黄龙,抑或缓下之脾约麻仁,润肠之蜜煎导法,皆应是无所不可的。也就是药与症合,下之必得其法也。

同时,半硫丸的提出,也为我们开辟了辛润温下法在溜府证中的使用。“盖阴证转阳,其阳气之来复,有微盛之异”(《伤寒论翼》)。

盛者转属阳明而呈热实燥结,适于上述诸方;微者则元阳尚弱,府气寒涩,此时只有辛通温润,始较切合。

不仅是半硫丸,它如大黄附子、千金温脾、东垣通幽、景岳济川,亦可类推而不避。要在有是证,用是药而已。

至此,中阴溜府之证治,经过恽氏的研讨,已大为充实。

它的理法,不只停留在狭义的,伤寒三阴转属阳明而主以承气;且也包含了若运用六经辨证而见从阴转阳、燥矢里结,则需酌用扶正通腑、温里润肠诸方。

这显然是对“中阴溜府”经义的重要引申。

04

中阴溜府的误治

恽氏对溜府之诸证,不拘于承气急攻,而提出具体辨治,无非是刻刻顾护初复之阳气。

他一再告诫,如果不加分析,妄投攻下,或强以涤肠,则尚弱之阳,必不胜其伐,鲜有不偾事者,竟使已入顺境之病证,瞬现突变,甚至气夺而脱,可不慎欤。

兹举二案于后。

恽氏之一案可简述之。

一张姓女,病伤寒,初诊时为阳明府证,予调胃承气等,其热未解。适逢除夕、元旦,未及复诊。

至初二则病见大变,舌润汗多、胸闷肢冷、神志不清、脉数微硬,属少阴矣。

问所以致此之由,缘于恣服银翘、竹叶、芦根之属。

恽氏谓,今则非附子不可,处方用附子钱半,柴胡一钱,及吴萸等品。

药后病者得酣寐竟日,醒而热退矣。既而十日不大便,复有微热,予半硫丸,得下干粪,精神爽慧。

二月初忽又急迎往视,见病者环唇汗出,一手无脉,一手脉仅二至。

追问其故,言服半硫丸得大便后,又便闭半月,鉴于前次用药之难,不敢予药,乃以灌肠导之,不图遂有此变。

恽氏详析其症曰:“伤寒之变化,至中阴溜府止。前次便闭,用半硫丸,即因溜府。自尔日得大便后,又半月不更衣,其生机即在此处。何以故?以阴病变阳也。今以涤肠法败其自复之脾阳,病不可为矣”。

在病家固请下,恽氏忖度其败象系暴发,或有可救。

令购艾绒,于关元穴灸之,至八九壮,毫无影响;灸至九十壮,始汗微敛,其脉亦起。

并以大剂参附频频予服,一面继续再灸。是日薄暮至夜半,尽附子、人参各三钱。

再灸至黎明,又五十余壮,脉见缓滑。

遂止艾灸,以千搥膏盖灸疮处,病者得美睡,危险症状乃除(《临证笔记》)。

按:本例之症,叠经波折。初次因恣服寒凉而至阴证,亟投附子始病退;然见十日不大便,即以半硫丸辛温润肠,此乃中阴溜府正治之一。

后次则事起于续见便闭,灌肠攻涤,致使脾肾阳气暴脱。后灸关元及频服参附,终得挽回。此系中阴溜府误下之救疗也。

通过本案,对了解中阴溜府的理法,殊有教益。

然而,当不明病机而误下后,若不及时救疗,必生意外变端。

余在未读恽氏文章前,亦曾治一朱姓老人。

原有哮喘性支气管炎,肺气肿,每于秋凉新作,冬令更剧,春暖方平。该年一月因症情严重而住院治疗。

初诊时呼吸急促,痰咳不利,二脉沉数,尺部虚大,舌干苔黄,渴不喜饮,大便干结,小溲短少。高年肾虚,痰饮泛上。

予黑锡丹(包)15克,济生肾气丸(包)30克,煎服。

两剂后,二便通,舌转润。然喘难平卧,咳不爽利,汗出较多,不喜饮水,脉沉细而尺虚大,舌红苔腻。

少阴肾虚,水气上逆,主以真武。

茯苓15克,白术9克,白芍9克,淡附片4.5克,生姜三片,干姜2.4克,细辛2.4克,五味子2.4克,黑锡丹(包)15克。

先后六剂,喘平能卧,舌苔滋润,脉沉亦起,软滑无力。唯咳尚不利,而便结五天。

此乃由阴转阳之征兆,以肾元素亏,只可润下。

方用:苁蓉12克,当归9克,柏子仁9克,半硫丸(包)12克,白芍9克,甘草4.5克,五味子3克,细辛2.4克,紫菀9克,款冬花9克,二剂。

次日正逢星期日,患者急欲通便,要求灌肠。灌肠后大便即下,旋见胸满气急,喘促心悸,大汗淋漓,神志昏迷,脉微欲绝。西医抢救无效,迅即死亡,离灌肠时间仅四小时。

按:本例为痰饮病,根据六经辨证,确属少阴,投真武加味,六剂后即喘平脉起,然便结不下。

如前所述,此为阴证转阳,自阴溜府之征也。

其大便闭结乃是生机所在,盖肾气初复,真阳始回,而本元未固、正需扶植,必须慎下,虑其再失也。

半硫丸、苁蓉、当归、柏子仁之类温养辛润,可无差忒。

灌肠荡涤,势必气耗而脱,能不阴阳离决于俄顷哉。

如果我们在场,定然阻止,且误以涤肠之后,若予急救,或可回天。

于斯即知,谙熟“中阴溜府”之原理确有重要意义。

05

小 结

“中阴溜府”之旨,源于《内经》,法于仲景,而发挥于伤寒学派诸贤,至近代则其义益彰。

其要义可简括为四点:

1. 伤寒三阴证由于阳气来复,症势转属阳明,而成可下之证,是为狭义的中阴溜府;

2. 根据六经辨证,阴证而见阳气渐振,出现便闭之候,是为广义的中阴溜府;

3. 溜府诸证运用下法,当具体分析处理,或峻或缓,或温或润,不可偏执;

4. 溜府之误治,因于峻攻涤肠,阳气暴脱,急救重在回阳固元,此亦不可不知。

不难发现,这一经义乃是从一个侧面反映了某些疾病的发展规律。对于它的深入领会,有助于我们认识和掌握临床症势的传变、转归与预后,显然是值得进一步研究探讨的。

注:具体用药请遵医嘱!本文选摘自《董廷瑶论儿科》,朱世增主编,上海中医药大学出版社出版,2009年1月。转载请注明出处。

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