乳腺MRI在病理性乳头溢液诊断中的价值

作者:杨阳,王殊,佟富中,刘宏军,杨后圃,王思源,刘淼

文章来源:中华普通外科杂志, 2021, 36(8)

讨论

PND诊疗的重点是识别潜在的高危病变和恶性病变,提高早期诊断率,同时避免不必要的手术干预,避免治疗不足或治疗过度。PND患者的标准评估包括病史、体格检查及影像学评估。诊断影像学评估通常是指乳腺超声和钼靶检查,而MRI由于其对乳腺导管内疾病具有较高的敏感性,近年也被越来越多地应用于PND的诊断评估。既往研究表明,乳腺MRI对PND导管内病变的检测具有较高的敏感性(70%~100%),但其主要局限性是特异性较低(37%~97%),假阳性率高。

本研究结果显示,乳腺MRI对导管内病变诊断的阳性预测值与乳腺超声和钼靶相当,而敏感度和阴性预测值均高于乳腺超声和钼靶,提示乳腺MRI对导管内疾病具有较好的诊断价值。而对于恶性PND的检出,Bahl等通过对103例PND患者回顾性分析发现,MRI的灵敏度和阴性预测值均为100%,显示出良好的诊断特异性。但是,也有相关研究报道了MRI的敏感性较低(40%),认为MRI对恶性PND检出意义有限。导致该结果差异的可能原因是该研究人群选择与其他研究不同,其乳腺癌的发生率较低(5%)所致。

本研究的184例患者中有43例乳腺癌(发生率23.4%),其中42例(97.7%)可通过MRI检查出恶性病灶。MRI检测PND的灵敏度和阳性预测值分别为97.7%、98.3%,同比均优于乳腺超声和钼靶。但同时也看到,无论是对导管内病变还是恶性病变,MRI特异度均低于乳腺超声和钼靶,其对于良恶性溢液的鉴别不具有优势,而且综合考虑核磁检查费用、检查时长及设备普及率等原因,MRI并不适合用于广泛PND患者诊断的一线评估,而是可以考虑对临床高危患者或者在常规诊断性影像检查为阴性时,将MRI用于PND的进一步诊断性评估。

在PND患者中,有大约一半的常规影像学乳腺超声、钼靶阴性但存在隐匿病灶的患者。MRI可以较好地显示导管病变,具有较高的灵敏度和阴性预测值,是常规影像学阴性PND患者的重要选择。Zacharioudakis等分析了82例乳腺超声、钼靶均为阴性但PND细胞涂片存在上皮细胞或血液的患者,发现乳腺癌发生率为17%,MRI诊断隐匿恶性病灶的灵敏度和特异度分别为85.71%和98.53%,阳性预测值和阴性预测值分别为92.31%和97.1%。本研究结果与既往研究结果较为一致,在超声和钼靶均为阴性的78例PND患者中,乳腺癌发生率为14.1%。本研究入组的是手术治疗但未经PND细胞涂片筛选的PND人群,相比Zacharioudakis等的研究人群低危,因此发病率有所差异。在43例乳腺癌中,有10例(23.3%)是超声和钼靶检查均为阴性提示的隐匿乳腺癌,通过MRI实现了早期恶性病灶的敏感性检出,凸显出MRI对于该类人群的诊断检出价值,而97.3%的高阴性预测值提示对具有良好临床特征并且常规影像学阴性的PND患者可以考虑观察随访,除非有突出的临床考虑,否则鉴于MRI的高阴性预测值,监测随访可能是替代手术的一个合理选择。未来研究应致力于如何筛选中高危的PND人群,探索更多特异性的诊断分子,通过人群分层和诊断分子相结合,进一步提升MRI对PND的诊断价值。

综上所述,与乳腺超声、钼靶相比,乳腺MRI对乳头溢液导管内病变与恶性疾病、隐匿恶性疾病具有更加敏感的检出率,支持将MRI作为病理性溢液患者检查的一部分,特别是对超声、钼靶检查为阴性的患者推荐其行MRI检查,无法解释的病理性溢液应成为MRI检查的适应证。此外,MRI高阴性预测值提示对于临床低危的MRI阴性患者可以采取监测随访,避免过度的手术治疗干预。

摘要

目的

评价乳腺MRI在病理性乳头溢液诊断中的价值。

方法

回顾性分析2010年10月—2020年10月因乳头溢液就诊于北京大学人民医院并且行乳腺MRI检查和手术治疗的184例患者,结合临床特征、超声和钼靶检查及病理结果,分析MRI对病理性溢液疾病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

结果

本组184例患者中术后病理证实乳腺癌43例(23.4%),导管内乳头状瘤96例(52.2%),其他良性病45例(24.5%)。MRI对导管内病变诊断的灵敏度为76.8%,特异度为52.2%,阳性预测值为82.8%,阴性预测值为42.9%;对病理性乳头溢液恶性疾病评估诊断的灵敏度为97.7%,特异度为41.1%,阳性预测值为33.6%,阴性预测值为98.3%。在43例乳腺癌中,有10例(23.3%)是超声和钼靶检查均为阴性的隐匿乳腺癌,通过MRI获得确诊。MRI对隐匿性恶性肿瘤的灵敏度为81.8%,特异度为53.7%,阳性预测值24.4%,阴性预测值97.3%。

结论

乳腺MRI在病理性溢液诊断中具有灵敏度高和阴性预测值高的优势,特别是对于乳腺超声和钼靶阴性的隐匿型乳腺癌患者,MRI是一种有价值的诊断工具。

病理性乳头溢液(pathologic nipple discharge,PND)区别于生理性溢液,病因多见于导管内肿瘤,以导管内乳头状瘤(恶变率5%~17%)最为常见。同时,PND患者中有5%~15%为乳腺癌。目前PND多为临床诊断,传统的超声、钼靶等检查存在检出率低、特异度和灵敏度不足等缺点,而MRI具有软组织分辨能力高并且能够提供病灶血供分析的优点,近年来被越来越多地应用于PND的诊断评估。然而,目前关于MRI对PND诊断价值的研究尚少,特别是对常规乳腺超声和钼靶检查结果为阴性的患者。鉴于此,本研究回顾性分析因PND行MRI诊断性评估并且进一步手术治疗184例患者的临床资料,结合影像学特征和术后病理结果,评价乳腺MRI在PND中的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年10月至2020年10月间北京大学人民医院乳腺外科以乳头溢液为主要症状、完善乳腺MRI以及乳腺超声、钼靶检查并且行手术治疗的184例PND患者的临床资料。所有患者均通过手术获得病理诊断。

二、仪器与方法

乳腺超声检查:使用GE彩色多普勒超声诊断仪,探头采用L14-5,频率为5~12MHz,患者仰卧位接受检查。钼靶检查均于本院放射科进行,患者取立位,行常规乳腺头尾位及内外侧斜位检查。MRI检查采用GE 1.5T和3.0T核磁扫描仪,4通道或8通道相控阵乳腺专用线圈,扫描序列包括扩散加权成像(DWI)、T1WI、T2WI、动态增强等,患者俯卧位接受检查。

三、图像分析

MRI、超声及钼靶等常规影像学均以病历记录的诊断报告为准,报告均由诊断经验丰富的主治医师及以上医师审核完成。诊断标准采用美国放射学院乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)对病灶进行 BI-RADS分类。本研究中将MRI、超声及钼靶检查BI-RADS分级≥4定义为阳性,BI-RADS分级≤3定义为阴性。

四、统计学分析

使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。采用标准公式计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

结果

一、PND患者的临床病理学资料

本组184例患者均为女性,年龄16~81岁,平均年龄(48.9±12.4)岁;未绝经患者115例,绝经患者69例;血性溢液127例,非血性溢液50例,溢液性质不详7例;乳头溢液合并肿块38例,乳头溢液不合并肿块146例。术后病理证实:乳腺癌43例(原位癌27例,浸润癌16例),导管内乳头状瘤96例,乳腺增生、导管扩张等其他良性病变45例。恶性乳头溢液患者和良性乳头溢液患者的平均年龄分别为(54.3±11.8)岁和(47.2±12.2)岁,差异具有统计学意义(t=3.416,P=0.001)。

二、MRI对乳头溢液导管内病变的诊断

在184例患者中,有128例患者MRI检查结果为阳性(BI-RADS分级≥4),术后病理证实乳腺癌42例,导管内乳头状瘤64例,其他良性病变22例;56例患者MRI检查结果为阴性(BI-RADS分级≤3),术后病理证实乳腺癌1例,导管内乳头状瘤31例,其他良性病变24例。MRI对导管内病变(导管内乳头状瘤和乳腺癌)诊断的灵敏度为76.8%,特异度为52.2%,阳性预测值为82.8%,阴性预测值为42.9%;MRI对乳头溢液恶性疾病诊断的灵敏度为97.7%,特异度为41.1%,阳性预测值为33.6%,阴性预测值为98.3%。无论是对于导管内疾病还是对于乳头溢液恶性疾病,MRI的灵敏度和阴性预测值均高于乳腺超声和钼靶(表1,2)。相比于乳腺增生、导管扩张疾病等良性疾病,导管内乳头状瘤和乳腺癌的MRI主要表现为线性或节段样沿导管分布的非肿块样强化、曲线多呈平台或廓清型。

三、MRI在超声和钼靶检查阴性的病理性溢液患者中的诊断
在184例患者中,超声和钼靶结果均为阴性有78例,而在78例常规诊断学检查为阴性的患者中,MRI检查结果阴性35例(乳腺癌1例,导管内乳头状瘤16例,其他良性病变17例),阳性43例(乳腺癌10例,导管内乳头状瘤20例,其他良性病变13例),乳腺癌发生率为14.1%。11例乳腺癌中有10例可经MRI检出,MRI表现以沿导管分布结节状或节段性非肿块样强化为主要特征(图1)。MRI漏诊的1例患者经术后病理证实为个别低级别导管原位癌表现,病灶极小,MRI表现为非特异性小结节强化。MRI检出隐匿性恶性病灶的灵敏度为91.0%,特异度为53.7%,阳性预测值24.4%,阴性预测值97.3%。

参考文献【

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