肺结节诊治中国专家共识【上篇】
在不同国家或不同地区肺癌的发生率均不相同，根据我们国家肺癌的发病特点及治病因素的不同，中华医学会呼吸分会肺癌学组和肺癌联盟讨论定制出中国肺结节诊治共识，目的为建立科学和规范的肺结节评估随访策略，提高良性恶性鉴别能力水平，使恶性肺结节患者尽早获得治疗的同时避免良性肺结节患者过度治疗。
本文从七个方面对肺结节做出精确的定位，强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
这里总共讲前四个要点——
一、肺结节的定义和分类
定义：
影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
1．数量分类：
单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：
为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3．密度分类：
可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。
二、筛查人群和评估手段
（一）筛查人群
2011年美国国家筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使的病死率下降20%，鉴于上述研究结果，我国推荐高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）筛查指南、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT筛查专家共识"，建议将我国高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有家族史者。
（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1．临床信息：
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2．影像学检查：
虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：
（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。
（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。
3．肿瘤标志物：
目前尚无特异性生物学标志物应用于的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：
（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞的诊断和鉴别诊断的首选标志物；
（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞的诊断和治疗反应监测；
（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及治疗过程中的疗效观察；
（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；
（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期。
三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估
（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1．外观评估：
（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；
（2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；
（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；
（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。
根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶变的特点，但由于小结节中的早期很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2．内部特征：
（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
3．功能显像：
对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12]；对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节的可能性大。
4．定期随访：
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。
随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；
（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
（二）临床恶性概率的评估
尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。
表1恶性肿瘤的概率评估
ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（OR值为1.04/年）、目前或过去吸烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模型：恶性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年龄）+（0.791 7×吸烟史）+（1.338 8×恶性肿瘤）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。
四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则
（一）8~30 mm的肺结节
可根据图1的流程评估直径为8~30 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素。
表2影响直径8~30 mm实性肺结节评估和处理的因素
图1直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程
1．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。
2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：
建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。
3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：
视情况决定是否使用功能成像（2C级）[27]，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期。
4．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。
5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：
（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；
（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。
6．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：
（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；
（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。
7．单个不明原因结节直径>8 mm者：
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和（或）手术切除（1C级）。
8．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）：
（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；
（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；
（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；
（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。
9．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在下列情况下行手术诊断（2C级）:
（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；
（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；
（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；
（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。
10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术（1C级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。
（二）≤8 mm的肺结节
可根据图2流程评估≤8 mm的实性结节，并注意以下具体事项：
（1）单个实性结节直径≤8 mm且无危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：
①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；
②结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；
③结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。
（2）存在一项或更多危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：
①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；
②结节直径为4~6 mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。
图2直径≤8 mm实性肺结节的临床管理流程
前四个要点就讲到这里，其他请查看下篇文章。
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