张学文既病防变学术思想举隅
“未病先防，既病防变”是中医预防理论的精髓。现将国医大师张学文关于既病防变的见解和应用心得整理如下。
强力祛邪防邪伤正
张学文认为所谓既病防变，不是简单的早期治疗，防止疾病的发展和加重。必须掌握病变的内在规律，认识疾病的发展趋势，提前预判，主动预先采取措施，把疾病控制在较轻的阶段，避免疾病的进一步发展变化。
在疾病的急性期，往往处于正邪斗争的初期或极期，是正邪斗争的关键时期，在这个时期强力祛邪、防邪伤正是既病防变的主要思路。如在温病的治疗中，卫分证为初期阶段，邪气尚浅，病情尚轻，往往不被重视而发生传变。张学文强调治疗卫分证一是要“弃丸用汤”。银翘解毒丸、桑菊感冒片等中成药为不少医生所喜用，但此类药只能用于普通感冒，用于温病则药力太弱，故应选用汤药，强力祛邪，以防传变。二是早期就要防耗伤津液。卫分证邪在肌表，“在卫汗之可也”，宜疏表散邪，但温病之汗法应微汗而解，不可过汗，过汗则伤津，变生他证。三是物理降温不应阻邪外出。对于卫分证恶风寒明显者，即使高热也不主张冷敷降温，因阻遏邪气外出，加剧入里反而不利于退热，可以温水或荆芥、薄荷煎汤擦浴降温。四是及早清热解毒。温热病传变迅速，不可受“到气才可清气”的约束，而是应有预见性地主动出击，及早清热解毒，否则表药未尽可能已入营血。叶天士《温热论》中“先安未受邪之地”，是说温热病伤及胃阴时，其病变发展趋势将耗及肾阴，主张在甘寒以养胃阴的同时，加入咸寒滋养肾阴的药物，以防止肾阴的耗损。这一理论可推而广之，在卫分时及早清热解毒可防止邪传入气或逆传心包，即便传入气分病情也相对较轻。
外感热病须辨明兼夹之邪
张学文认为，治疗外感温热疾病必须辨明兼夹之邪，防兼夹之邪生变影响治疗效果，使病情加重。常引戴天章《温病明辨》所说：“风热不清，用清凉药不效，即当去其热之所附，凡热所附者，非痰即滞，非滞即血，经清其热，不去其物，未能有效，必视其附何物，于清热方中加入何药，效始能捷。”提示我们在常法治疗不效的情况下，要考虑有无兼夹之邪。尤其是邪在卫、气分阶段，辨证得当可取速效，但若有兼夹证候则往往迁延病程。对于兼夹证的治疗，不必完全拘泥于“先表后里，先新病后痼疾”之法则，在确认有兼夹证存在的情况下，当同时治疗兼夹证，如卫分兼夹证有瘀、食、痰、虚（主要为阴虚）等。兼瘀血者除卫分证外，必兼舌暗或舌下瘀点、舌下脉络粗胀或瘀丝满布等瘀血证，或见鼻衄、皮肤红斑或有血丝等症。于疏散表邪、清热解毒方中，参以丹参、红花、紫花地丁等活血化瘀之品，疏散之中兼以化瘀。兼食滞者多兼恶食、吞酸、嗳气、脘胀、大便不畅、舌苔白厚而腻等，治宜酌加枳实、莱菔子、焦山楂、炒麦芽等味，积甚大便不通者加大黄。兼痰湿者兼见胸脘痞闷、恶心呕吐、头眩肢胀、舌苔黏滑，治宜在宣表化湿、芳化行气基础上，酌加枳壳、竹茹、半夏、陈皮、贝母、橘红之类，以加强祛湿化痰之功。兼阴虚者一般女性多于男性，兼见周身困倦、口燥咽干、五心烦热、舌红少苔、脉细数无力等，虽然热象不高，但却缠绵难愈，治宜疏表透气、滋阴养液并举，方如加减葳蕤汤加葛根等；困倦甚而更兼气虚者当以上方增黄芪之类补药，以达气阴双顾、驱邪外出之目的。
借鉴西医的认识
张学文常在治疗肾阴虚时，加用仙灵脾、仙茅等助阳之品，在治疗肾阳虚时加用枸杞子、熟地等滋阴之品。阴阳也是可以相互转化的，寒极生热，热极生寒，也是阴阳传变的规律之一。在治疗高热时常根据津气损耗的情况，适时静脉注射参脉注射液，以防热极生寒、由高热转为厥脱之证。
张学文认为可以借鉴西医学对疾病发展和转归的认识，结合中医学的理论，采用中医既病防变的治疗措施。如高血压病和心、脑、肾等是该病的靶器官，治疗高血压病的目的主要就是防止心、脑、肾等靶器官的损害，这与中医脏腑相传的理论是相似的，中医治疗也要有预见性地采取防止靶器官损害的措施。高血压病靶器官的损害是一个由量变到质变的过程，从中医的角度讲，主要是瘀血不断加重导致经脉阻塞的过程，因而在各证型的治疗中均加用活血化瘀药。张学文对糖尿病也常加用活血化瘀药，认为对防止出现血管、神经等慢性并发症是有益的。
矫正不良心理防情志生变
情志既可作为病因导致疾病的发生，又是影响疾病发展变化的重要因素，情志生变常导致疾病发展和加重。作为医生，应尽最大努力了解患者的情志变化，通过语言、表情、姿势、态度及行为影响患者，力求改善其情绪和感受，使患者对疾病有良性或正确的认知，矫正其不良的心理和行为，防止情志生变。
小结
“凡事预则立，不预则废”，科学的预见是正确行动的先导。治疗疾病时要预见到疾病的发展、变化和转归，及时采取有效的既病防变措施。根据正邪斗争的情况，判断疾病的发展趋势是所有疾病都适用的总规律。由于疾病和其发展阶段的不同，还应根据疾病的具体情况掌握六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络、气血、阴阳等传变规律，致病主邪之外的兼夹之邪以及情志因素都是影响疾病传变的因素，临床应予注意，西医学对疾病发展和转归的认识可以借鉴。（何光明）