如何完善UKA的术前影像学检查？

单髁关节置换术（UKA）首次于1976年使用，距今已有40多年的历史，是治疗膝关节单间室骨性关节炎的一种成熟有效的手术方式，大部分患者均为中老年患者，且存在膝内翻畸形。然而并不是所有的膝内翻畸形的单间室骨性关节炎患者均适合做UKA。对于一个内侧单间室膝骨关节炎患者来说，膝内翻只是外在的表现，只有找到引起膝内翻的原因，才能找到适合该患者的手术方式。这时候就需要为患者做一个双下肢全长力线片。

双下肢全长力线片可以帮助我们评估整体下肢力线，分析畸形来源，如果下肢畸形主要来源于关节内，那么适合做UKA，而如果主要来源于关节外，那么更适合做膝关节周围截骨术。如下图所示，两个患者均为内侧单间室膝骨关节炎，但是A图患者通过双下肢全长片分析力线发现，关节内的畸形很轻，畸形主要是来自胫骨近端的内翻畸形，所以该患者更适合做截骨术。

而B图患者的关节外畸形很轻，内翻主要是来源于关节内的畸形，所以该患者更适合做UKA。

尽管这两个患者均为内翻膝，但是由于畸形的来源不同，适合的手术方式也并不相同。

确定了单间室骨性关节炎患者的畸形主要来源于关节内，就可以进一步分析是否适合做UKA了。

UKA成功的前提是正确选择合适的患者：

①  单间室骨性关节炎（骨对骨）

②  ACL功能正常

③  MCL功能正常及对侧间室全层软骨

而选择合适的患者离不开标准的影像学检查来判断。

单髁关节置换术必须的影像学检查包括：

①  患膝负重正侧位（站立位）；

②  屈曲20°外翻应力位；

③  屈曲20°内翻应力位

④  屈曲90°侧位；

⑤  髌骨轴位片

此外，一些检查是单髁关节置换术非必须的，但是也可以帮助我们筛选合适的患者，如双下肢全长片、膝关节MRI、CT。

下面将对这些检查进行详细介绍。

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患膝负重正侧位

目的：判断膝关节骨关节炎程度，软骨磨损程度。负重状态下能更真实的反应软骨磨损程度。

标准：腓骨小头与胫骨重叠约三分之一，髌骨居中。

例：

上图可见该膝关节内侧间室软骨全层磨损，而外侧间室完好，适合做UKA。

而下面两图所示的膝关节负重正侧位，图A显示内侧间室软骨未达到全层磨损，图B显示内外侧间室均存在软骨磨损，均不符合UKA的适应症。

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屈曲20度外翻应力位片

目的：判断内侧副韧带是否挛缩及外侧间室软骨是否完好。

如何拍：平卧位，膝关节屈曲20°，然后医师或家属对膝关节施加一个外翻力。注意要保持髌骨朝前，防止旋转。

如下图所示，膝关节外翻应力位下内侧间室能够打开，说明内侧副韧带没有挛缩，并且外侧间室没有软骨磨损的表现，适合做UKA。

如下图所示，在屈曲20°外翻应力下，内侧间室并没有很好的打开。出现这种情况，有可能是拍片过程中患者及家属配合不到位，或者与放射科医师摄片经验相关，如果排除了这些影响因素，应怀疑内侧副韧带存在挛缩，需谨慎考虑UKA。

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屈曲20°内翻应力位片

目的：进一步判断内侧间室软骨磨损情况，是否达到骨对骨

如何拍：平卧位，膝关节屈曲20°，然后医师或家属对膝关节施加一个内翻力。注意要保持髌骨朝前，防止旋转。

例：

但是，要得到一个标准的屈曲20°外翻或内翻应力位片有时候并不容易，下面是我们总结的经验，供大家参考。

第一步：在膝关节内外侧上方10cm处及脚踝上方的内外侧做标记。

第二步：摆正患肢，脚尖朝上，保证髌骨朝向正上方。

第三步：患膝屈曲20°（患膝后方放一竖拳时膝关节屈曲约为20°），嘱咐患者膝关节保持该屈曲角度不动。

第四步：

以屈曲20°内翻应力位为例：家属一只手放于膝关节内侧上方10cm处向外推，另一只手置于患肢脚踝外侧向内拉，双手同时用力维持患膝内翻状态，待放射科医师拍摄完成后方可停止。拍摄屈曲20°外翻应力位时，改变双手位置，维持患膝外翻状态即可。

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屈曲90°侧位

目的：判断内侧胫骨平台软骨磨损位置，ACL功能情况。

标准：股骨内外髁、胫骨平台应重叠。

例：

那么如何利用它判断ACL功能情况呢？

首先，ACL可以限制胫骨相对股骨前移，所以，如果ACL功能较差的话，失去限制的胫骨相对股骨就会发生前移，也就是说胫骨平台的后方就会和股骨开始发生磨损。根据这个原理，我们通过侧位片，观察胫骨平台磨损的位置偏前还是偏后，即可判断ACL的功能状态。

如下面两图所示，胫骨平台磨损最低点在平台的前部或中央部，说明ACL功能良好，适合做UKA。

而下面两图，磨损部位延伸至胫骨平台的后部，说明ACL功能较差，不适合做UKA。

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髌骨轴位片

临床上推荐采用的髌骨轴位片的投射方法较多，推荐的体位有Merchant位和Laurin位。

Merchant位：

患者仰卧位，屈膝45度，X线的投射方向与水平面成30°夹角，由头侧指向足侧，X线片盒置于膝关节远端30cm处，与X线投射方向垂直。如下图所示：

Laurin位：

患者坐位，屈膝20°，手持X线片盒，置于髌骨近端12cm处的大腿上，X线的投射方向由足侧指向头侧，低于水平面20°。如下图所示：

而如下图所示的俯卧位的拍摄方法，由于患者可能存在膝关节的肿痛，以及膝关节活动度不佳，拍摄中存在一些受限，所以并不推荐使用。

那么什么样的髌骨轴位片提示不可以做UKA呢？

如果髌骨轴位显示外侧髌股关节存在沟槽样改变（如下图所示），那么该病人并不适合做UKA。

但是以下几个髌骨轴位，虽然有的显示髌股关节不太好，但是都不影响做UKA。

此外，MRI可以协助判断内外侧间室软骨情况、ACL功能状态；CT可以帮助发现游离体、骨赘及判断胫骨平台磨损情况等。

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最后，我们的经验是：常规行膝关节负重正侧位片，膝关节屈曲20°内翻与外翻应力位片，膝关节屈曲90°侧位片，髌骨轴位片，双下肢全长片，膝关节MRI。术前严格把握适应症，准确精细的进行病人筛选，是UKA成功的重要前提。

作者简介

张民

山西医科大学第二医院副主任医师，特诊科主任，医学博士，硕士研究生导师。

担任山西省医学会骨科学委员会保膝学组组长，中国研究型医院膝关节保护与矫形学组副组长，中国研究型医院膝关节部分置换学组委员，中国老年学和老年医学会老年骨科分会保膝学组副组长，中华医学会运动医疗分会青委会委员、山西省卫计委首批临床高端领军人才，山西省医学会科学普及专业委员会志愿者服务队副队长等职。

专业擅长：保膝手术(单髁关节置换术与截骨术)，与关节置换手术阶梯化精准治疗膝骨关节炎；关节镜微创治疗膝关节疾病，包括微创切除腘窝囊肿，治疗半月板损伤，韧带损伤，游离体，软骨损伤等。

门诊时间：周二、周四上午

来源：关节科张民大夫