腹部学组：肝癌肝破裂

不是所有的坚持都有结果，但总有一些坚持，能从冰封的土地里，培育出十万朵怒放的蔷薇。

病史

主  诉：腹痛、晕厥4小时余。

现病史：患者自诉于2020年05月22日03时无明显诱因下出现腹痛，为持续性钝痛，无它处放射痛，伴明显头晕乏力，立即来我院就诊，来院途中呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物，无呕血， 出现短暂性晕厥一次，约1分钟清醒，无偏瘫、四肢乏力、头痛，无大小便失禁，拟诊"肝癌破裂出血"收入院，伤后精神可，未见血尿，未解大便。

既往史：既往慢性病毒性乙型肝炎病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无重大外伤史、手术史及药物过敏史，定期预防接种，其余系统回顾无异常。

个人史及婚育史：出生、成长在原籍，现就读小学，未到过流行病疫区，无长期在外居住史，生活及居住条件一般，平素无烟酒嗜好及其它不良饮食习惯，无毒物及放射接触史，否认精神创伤史。

家族史：否认有传染病史，无类似病史，无遗传病史。

指南共识 | 2019年版原发性肝癌诊疗规范

肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的 支持。

一、外科治疗

肝切除的适应证

肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、 Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。（证据等级 1）。

手术切除后局部复发率显著低于射频消融，两种治疗后长期生存无差异的原因可能在于复发后病人接受了更多的挽救性治疗（证据等级 2）。

手术切除的远期疗效更好（证据等级 1）。

对于 CNLC IIb 期肝癌病人，多数情况下手术切除疗效并不优于 TACE 等非手术治疗。但如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目＞3个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，因此也推荐手术切除（ 证据等级 2）。

对于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除：①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓 （程氏分型 I/II 型）是手术适应证， 可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE、门静脉化疗或其他系统治疗；门静脉主干癌栓（III 型） 者手术切除有争议，其手术疗效可能与 TACE 或外放疗相当，因此不是手术切除的绝对适应证（ 证据等级 3）。

对于可切除的有门静脉癌栓的病人，术前接受三维适形放疗，可改善术后生存（证据等级 2）。

手术切除技术

术前三维可视化技术有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道（证据等级 3）。

腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点（证据等级 2）。

腹腔镜肝切除的长期疗效与开腹手术相似（证据等级 3）。

宽切缘（切缘距离肿瘤边界较大）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除（证据等级 2）；对于巨大肝癌，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法。对于多发性肝癌， 可采用手术切除结合术中局部消融（如射频消融等）方式治疗（证据等级 3）。

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于 30%～ 40%的病人（证据等级 3）。

术前治疗

对于不可切除肝癌， 术前 TACE、外放射等治疗可能促进肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能改善病人生存（证据等级 2）。

对于 HBV 相关肝癌病人术前如果 HBV-DNA 水平较高，且 ALT 水平＞2倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性。对于 HBV-DNA水平较高，但肝功能未见明显异常病人可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。抗 HBV治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率（证据等级 1）。

术后治疗

术后 TACE 治疗具有减少复发、延长生存的效果（证据等级 2）。

肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间（证据等级 1）。

对于 HBV感染的肝癌病人，核苷类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间（证据等级 1） 。

对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可延长病人生存时间（证据等级 2） 。

二、肝移植术

适应证

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有（或）无肿瘤病人预后差异的关键（证据等级 3）。

活体肝移植治疗肝癌较传统供体术后肿瘤复发率可能升高、生存率无明显优势（证据等级 4）。

肝移植术后复发的预防和治疗

早期撤除或术后无激素方案]、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可降低肿瘤复发率（证据等级 3）。

肝癌肝移植术后采用 mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）亦可能减少肿瘤复发，提高生存率（证据等级 3）。

在多学科诊 疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、放射治疗、系统治疗等综合治疗手段，可延长病人生存（证据等级 4） 。

三、局部消融治疗

局部消融治疗适用于 CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级 Child-Pugh A/B 级者，可获得根治性的治疗效果（证据等级 1）。

对于不能手术切除的直径 3～7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE（证据等级 1） 。

不推荐消融根治性治疗的病人，给予索拉非尼术后辅助治疗（证据等级 1）。

对于能够手术切除的早期肝癌病人， RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌， RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人， RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。

MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。MWA 和 RFA 这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。

PEI适用于直径≤3cm 肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但 PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于 RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和 MWA）可能容易造成邻近器官损伤。

消融治疗后约 1 个月，复查动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

四、放射治疗

外放射治疗

外放射治疗适应证：

CNLC Ia、部分Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗（SBRT）作为替代治疗手段，据报道其生存时间与手术切除或局部消融治疗类似（证据等级 2）。

CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，有证据表明 TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存时间，较单用 TACE、索拉非尼或TACE联合索拉非尼治疗的疗效好（证据等级 2）。

CNLC IIIb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT，延长生存时间；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、 脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状（证据等级 3） 。

一部分无法手术切除的 肝癌病人肿瘤放疗后缩小或降期，可转化为手术切除（证据等级 2）。

外放疗也可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗；肝癌手术切 缘距肿瘤≤1cm 的窄切缘术后可以辅助放疗，减少病灶局部复发或远处转移，延长病人无疾病进展期（证据等级 3）。

内放射治疗

粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89Sr） 发射出 β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶（证据等级 3） 。

五、系统治疗

一线治疗

索拉非尼（ Sorafenib） 对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌病人都具有一定的生存获益（ 证据等级 1）。

仑伐替尼（Lenvatinib）适用于不可切除的 CNLC IIb、IIIa、IIIb期、肝功能 Child-Pugh A级的肝癌病人， 其一线治疗效果不劣于索拉非尼， HBV相关肝癌具有较好的生存获益（证据等级 1）。

FOLFOX4方案在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌（证据等级 1）。

奥沙利铂的系统化疗联合索拉非尼可使客观缓解率有所提高，无进展生存时间和总生存时间均有延长，且安全性良好（证据等级 3）。

对于肝 功能和体力状态良好的病人，可考虑此联合治疗，但尚需临床随机对照研究提供高级别循证医学证据。另外，三氧化二砷对中晚期肝癌具有一 定的姑息治疗作用（证据等级 3）。

二线治疗

瑞戈非尼（ Regorafenib）被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的 CNLC IIb、IIIa和 IIIb 期肝癌病人（证据等级 1）。

美国 FDA批准纳武利尤单抗（ Nivolumab）和帕博利珠单抗（ Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝 癌病人（证据等级 2）。目前，中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、信迪利单克隆抗体等正在 开展临床研究。

美国 FDA 批准卡博替尼用于一线系统治疗后进展的肝癌病人（证据等级 1），批准雷莫芦单克隆抗体用于血清AFP水平≥400ng/mL 肝癌病人的二线治疗（证据等级 1）。但是， 这两种药物尚未在国内上市。国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼用于肝癌病人二线 治疗的临床研究正在进行中。

六、其他治疗

中医治疗

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒可用于手术切除后的辅助治疗（证据等级 1）。另外，榄香烯、华蟾素、康莱特、康艾、肝复乐、金龙胶囊、艾迪、鸦胆子油以及复方斑蝥胶囊等用于治疗肝癌（证据等级 4）。

抗病毒治疗及保肝治疗

合并有 HBV 感染特别是复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸） 类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、 替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等[211]（证据等级 1）。对于HCV相关肝癌，如果有肝炎活动建议应行直接抗病毒药物（DAA）或聚乙二醇干扰素 α 联合利巴韦林抗病毒治疗（证据等级 1）。

七、肝癌破裂治疗

对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人，首选手术切除（证据等级 2）。

对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的病人，可选择TAE（证据等级 4）。

受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可先行TAE，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可获得 显著的生存获益（证据等级 2） 。

参考文献：

中华人民共和国卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].