一次惊心动魄的脑出血患者抢救
这是一例我亲身经治的患者，静脉溶栓以后出现了大面积脑出血，预后不佳，这也是我开展溶栓治疗以来所遇到的第一例出现严重并发症的患者。
作者｜李哲（台州市立医院神经内科主治医师）
来源｜看医界（ID：vistamed）
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（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
急诊来了位60多岁的急性脑卒中病人
这是一例我亲身经治的患者，静脉溶栓以后出现了大面积脑出血，预后不佳，这也是我开展溶栓治疗以来所遇到的第一例出现严重并发症的患者，虽然事情已经过去两年之久，但至今依然记忆犹新。
记得那是一个初秋的傍晚，我在病房里值班，刚处理完一堆新病人，突然又接到急诊科主任打来的电话，说是刚送来一个急性脑卒中的病人，已经做好了脑CT，排除了脑出血，考虑“脑梗死”，可能要溶栓治疗，要求马上急会诊，末了，还特别关照，病人年龄较大，让我务必重视！
溶栓时间窗内的病人，那要十二分重视！急性脑卒中病人的治疗刻不容缓，我马上放下手头工作飞奔去了急诊室。
到了病人的床旁，一看是一个年纪大约60多岁的老太太，嘴里哼哼唧唧说不出话来，四周围满了紧张不安的家属。一看见我过来，早已等候在此的急诊科主任马上跟我交代病情。
该患者1小时前在家里做饭时突发言语含糊，伴右侧肢体无力，表现为右手握物不紧，尚可抬举，右下肢行走及站立不稳，无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，上述症状持续存在不能缓解，遂被家里人送至我院急诊科，刚刚做完脑CT报告未见颅内出血。既往没有高血压及糖尿病病史，也不抽烟喝酒。
初步了解完病情，我立即行床边查体，患者血压155/96mmHg，神志很清楚，言语不利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵，四肢肌张力不高，右侧肢体肌力上肢4级，下肢4级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射正常，双侧巴氏征未引出,NHISS评分3分。
根据这个病人症状体征，应该定位在左侧大脑半球，仔细查阅脑CT也确实未见出血灶。诊断考虑“急性脑梗死”应该是没问题的，而且起病时间才1个多小时，完全符合溶栓时间窗内（阿替普酶的溶栓时间窗是4.5小时），按指南要求是可以进行静脉溶栓治疗。
所谓溶栓治疗，就是针对脑梗死急性期的病人，通常是起病4.5小时以内，使用一种叫阿替普酶的进口血栓溶解剂通过静脉打入人体内，将闭塞的脑血管重新开通，恢复脑血流，这也是目前世界范围内公认的最有的治疗急性脑梗死的方法，老百姓口口相传的治疗脑梗塞的“特效药”就是它！但这个治疗最大的风险就是出血，特别是脑出血，发生概率大约是6%，一旦并发脑出血，患者的后果往往非常严重。
多科会诊，仍一波三折
急性脑梗死的治疗必须争分夺秒，时间就是生命！我马上安排完善溶栓术前相关检查，包括血常规、血糖、肝功能电解质、凝血功能、床边心电图等。
检查结果很快回示基本都在正常范围。当我正准备下医嘱启动阿替普酶溶栓治疗时，旁边的护士提醒了我：李医生，病人的血压还是挺高的，您看一下。
我这时才注意到患者的床边心电监护仪显示血压值205/110mmHg，这血压什么时候飚这么高了？我记得刚来的时候血压没那么高啊，是不是这个老太太太紧张引起的一过性血压升高呢？我赶紧让护士重新测了一下血压，228/115mmHg！血压不降反升，难道有胸主动脉夹层？我不放心，又侧了患者另一侧的血压，左右相差无几，患者也没有明显胸痛症状，心电图和胸部CT也未见异常。
看来患者血压突然性的升高肯定有问题，所谓事出反常必有妖！如果现在冒然进行溶栓，很可能发生脑出血，我跟旁边的急诊科主任商量，还是叫心内科医生先过来会诊一下吧。
不一会儿，心内科医生就赶过来了，他查看病人以后也基本排除胸主动脉夹层引起的血压升高，考虑还是患者太紧张引起，建议用上乌拉地尔针把血压先降下来。
有了心内科医生的建议，于是就按照医嘱予降血压处理了，心里总隐隐约约感觉哪里不对劲，但又说不上来。这个患者的血压也确实顽固，乌拉地尔调到最大量才勉强把血压降至170/88 mmHg！这也是费了九牛二虎之力，花了差不多近1小时时间。
我本来还想再观察看看，实在不行就保守治疗得了，患者血压那么高，万一整个脑出血就下不了台了。
此时患者的家属早已等的不耐烦了，抱怨怎么还不开始溶栓治疗，还要拖到什么时候？一旁的急诊科主任也不停地对我说：小李啊，你看现在血压也控制下来了，就马上开始溶栓吧，时间拖久了万一病情加重，他家里人去院长那里投诉，咱吃不了兜着走了啊！
话都说到这份上了，我也只能硬着头皮上了，待患者家属签字同意以后，马上开始了阿替普酶静脉溶栓治疗。有些事情就是怪，真是怕什么来什么，溶栓开始以后15分钟，我第一次去查看患者还一切正常，等半小时以后再次查看患者，就发现患者牙龈出血了，右侧肢体无力加重，NIHSS评分6分，真是人要倒霉喝凉水也塞牙！看来还真出现脑出血了！
于是我立即暂停溶栓，急诊行头颅CT检查。果不其然：脑CT显示：左侧基底节区脑出血破入脑室！事情到了这个地步，患者家属和急诊科主任面面相觑，我也顾不得解释那么多了，赶紧叫了脑外科医生急会诊，看一下有没有行手术治疗的指征。
脑外科医生过来一看，不禁眉头紧皱，只说了一句：赶紧准备手术吧。事不宜迟，保命要紧，我安抚完病人家属激动的心情，就赶快护送病人进手术室了。接下去的治疗倒还蛮顺利，患者在全麻下进行双侧脑室钻孔外引流术，术后转ICU观察。
患者此次脑出血量非常大，术后一直处于昏迷状态，为了给病人争取最好的结果，我在充分跟ICU医生讨论后，给患者予甘露醇针脱水降颅压，雷贝拉唑针保护胃粘膜，依达拉奉针清除氧自由基等治疗。终于功夫不负有心人，在术后的第六天，患者开始意识转清了，偶有睁眼，生命体征稳定。于是在药物治疗的同时，又请针灸康复科医生会诊，加强康复治疗。
患者在经过上述治疗后症状渐渐得到好转。由于考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见血肿较前明显吸收，复查凝血功能、肝肾功电解质等未见明显异常。
患者经过上述治疗后右侧肢体无力症状有一定程度改善，言语仍不利，右手可抬举，握力欠佳，无头痛，无恶心呕吐及抽搐，无发热畏寒，精神软。查体：神志清，精神软，言语不利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，右上肢体肌力3级，右下肢肌力2级，右侧肌张力偏高，右侧巴氏征阳性。出院前复查头部CT脑血肿较入院前明显吸收。
医生感悟
溶栓后出血转化一直以来都是临床的棘手问题，很多临床医生在溶栓患者发生出血后，都会变得特别谨慎，担心又再一次出血，便不再轻易进行溶栓治疗，对于这种棘手的情况该如何处置？
根据这例患者的治疗经验，我反复查阅大量文献，发现溶栓后出血转化与阿替普酶本身结构是有关系的。因为该药具有酶活性，高效激活血栓纤溶酶原为纤溶酶，发挥溶栓功能；溶栓后容易滞留血脑屏障及其多靶点作用，从而增加溶栓后出血转化风险。特别是这个病人刚开始的血压很高，更容易引起溶栓以后的高灌注出血。
所以今后在临床上再次遇到此类的情况，应该慎之又慎，不能只为溶栓而溶栓，应多加强风险方面的评估，把并发症减少到最低，让患者取得最大的获益！（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）