高建忠.读方用方笔记（一二七）临证谈小柴胡汤

我们前面讨论了小柴胡汤治疗表证，现在来讨论小柴胡汤治疗里证，其实道理是一样的。在和解的基础上治疗表证，那么在和解的基础上治疗里证这也是一大法。

李某，男，9岁。6月3日初诊。发热2天，下午及晚上较甚，呈持续性发热，纳食减少，不大便，有咽痛、口干，无恶寒，口不苦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

这个九岁的孩子，发烧两天了，上午比较轻，下午和晚上比较重，吃饭也不怎么好，也不大便，口干，口不苦，有咽痛，也不恶寒，这是表证还是里证？看起来象一个纯粹的里证。舌质是红的，舌苔是黄腻的，脉是弦数的。这是寒证还是热证？看起来象是一个热证。

我们碰到这么一个病人，银翘散能不能用？这肯定不行。凉膈散能为能使用？凉膈散不能用的理由是，既有疏散风热的作用，也有清泻里实热的作用。凉膈散用三组药组成的。就是表散的，清热的和泻下的，治疗热证的。而这个孩子发烧，表散，清热，清泻，是不是可以考虑，至少要比银翘散合适。

我们再往下思考，在这个孩子身上，承气汤能不能用？这个孩子的苔是黄腻的，有咽痛，有口干，不大便，没有恶寒，没有口苦，没有大便，承气汤好象也可以用。也就说，凉膈散和承气汤好象都不能排除。

我们再来思考，如果要用凉膈散或者是承气汤，我们在凉膈散和承气汤这两个方剂当中，优先选用哪一张方剂呢？如果我们要用承气汤，三承气汤中，我们优先选用哪个承气汤呢？我们这样分析，这是临床上最有意思的地方。

我们有时候疲于用于临床，门诊大量的病人，我们必须要短时间过，没有多少时间去思考这些问题，当我们真正面对一个病人，静静的去思考的时候，突然发现，有很多很多问题摆在我们面前，而一个人进步的前提是发现问题，进步的过程是解决问题。

如果我们没有发现问题的时间和精力，那我们也就不可能解决问题，我们就不可能进步。

回到这个孩子的问题，证属阳明积热，气机不畅。治以和畅气机，清下积热为法。方用小柴胡汤合升降散加减。柴胡9g，黄芩9g，僵蚕9g，蝉衣9g，姜半夏6g，炒莱菔子12g，生大黄(后下)9g，桔梗9g，生甘草2g。2剂水煎服。12小时内分4次服完2剂药，泻下3次而愈。

这里又出来一个小柴胡汤合升降散，柴胡，黄芩，半夏，甘草，这是小柴胡汤去了温补的药。僵蚕，蝉衣，大黄，这里去掉了杀菌消炎的姜黄，这是升降散。在小柴胡汤合升降散的基础上加了通腑的炒莱菔子，大黄，加了利咽的桔梗。

升降散实际上就是凉膈散里面把清热的理念减弱了或者忽略了，凉膈散前面说了是三组药组成的，升散的，清热的，泻下的。而升降散是由两组药组成的，升散的和泻下的。两个大同小异。凉膈散是局方里的方子，升降散是温病学家清代的方子。伤寒温疫条辨里出现的方子。

本案是无明显少阳病见证，按理，不当用小柴胡汤，本案可辨为阳明腑实证，但又非典型的阳明腑实证，热邪仍处于弥散趋势，而热邪弥散又非白虎汤证，脉现弦象，既不沉也不洪，可为辨证佐证。

如果这个脉象偏洪，这应该用白虎汤，张锡纯在他的《医学衷中参西录》里说，很多时候，可以用石膏来治疗应该用大黄的病证，可以用白虎汤来治疗应该用承气汤的病证，他的依据之一就是脉象偏洪，有石膏证，有白虎汤，有石膏脉，有白虎汤脉。

如果我们要用承气汤，前提是脉象开始聚拢，脉象不能散开，脉象应该是偏沉偏实偏滑，白虎汤证和承气汤证一般见不到细弦脉。一但我们见到弦脉或者细弦脉，还得考虑少阳，小柴胡汤。即便辨出来的其他证都不支持，但这个脉象支持的时候，考虑比不考虑要强。这时候用药，在和解的基础上清泻，较单治阳明病为优，疗效要好。

这个孩子呈持续性发热，尽管是下午和晚上较甚，但是，这个热邪似乎还是弥散的，没有聚拢起来，我们在《伤寒论》里学三承气汤的时候，判定大承气汤证的很重要的指征是，手足濈濈然汗出，那个是邪热集聚在某一个地方的表现，也就是说，我们判定这个病能不能用芒硝或者需不需要用芒硝，很重要的一个指征，或者，我们去区分大小承气汤证，两个证很重要的指征就是手足濈濈然汗出。

大承气汤证的发热，手心特别热得厉害，而手背反而热得比较轻，这是由外感发热逐渐开始出现了内伤发热的表现。只不过这个内伤发热和李东垣说的内伤发热不一样，这个内伤是指大承气汤证的内伤发热。

白虎汤证的发热，那绝对是手背热于手心的，甚至于手心根本就不热，这是不同的，而从白虎汤到调胃承气汤到小承气汤到大承气汤，这个邪热是由弥散状态逐步向聚集状态转化。由石膏到大黄到芒硝。

在这个孩子身上，脉不洪，没有石膏证，邪热没有聚集了，没有芒硝证，他这里不大便，他的发热，如果从石膏，大黄，芒硝这三个药证来说，只有大黄证。前面没有石膏证，后面没有芒硝证。那么，我们在选方的时候，需要选大黄剂。

如果我们要用承气汤，肯定不能用大承气汤。而这个孩子的脉是弦数的，没有沉下去，没有聚到一起，也没有漂起来，在中间。为什么会弦，也许有一部分是在少阳，也许不在。但是，这个弦的出现，至少提示，现在这个孩子的体内气机不畅。这里的气机不畅，不单是里气不畅，里气不畅之外的气机也不畅。但是，我们不能说表气不畅。

里气之外的，如果不是表气，那就是半表半里的气机不畅，我们在治疗的时候，需要在通畅半表半里气机的基础之上清泻阳明。这样，要比单治阳明疗效要好得多。

小柴胡汤和升降散，对这个孩子来说，他的疗效要比凉膈散的疗效要好，要比承气剂的疗效好。凉膈散也能治，但是，这里是不能用银翘散的，银翘散是肯定治不好的。单用承气 剂可能也能治好，只不过我们治疗的时间可能就要长一些。

小柴胡汤合升降散，在和解的基础上，清泻积热，实际上就是清泻阳明。这时候，我们会想到内感的大柴胡汤，于是，我们就思考这个孩子能不能用大柴胡汤，应该能，只不过大柴胡汤用起来没有小柴胡汤合升降散这样用起来那么灵动，疗效要比这张方子差一点，但是，大柴胡汤也能治。

这里就设及到临床上面对一个病人，好几个医生在会诊的时候出的方子都不一样，出的方子不一样，并不意味着只有一张方子对的，也是好几张方子都是对的，但是，这里面肯定有一个最捷径的，也就是疗效最佳的和疗效最不佳的，就象我们到某一个目的一样，我们可以有不同的道路，大不了就是有的路近一点，有的路稍微远一点而已。