【医案分享】详细医案 — 胸痹胸痛（附案语）
胸痹胸痛
1、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症
甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。处方：
栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。
二诊：上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用
按语：胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。
2、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水
潘某，女，湘潭市人，88岁，2010年2月12日初诊。
患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽，服药不愈，又连续输液一周，病情未得到控制。现咳嗽气喘，通宵达旦，不能平卧，咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状，尿少，口干，舌微红，有津液，脉弦数。用厚朴麻黄汤加减：
麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂
2月19日二诊：服上方后，咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干，睡眠差，大便干结，右胸部仍然胀，咳嗽，纳差，小便少，舌红，脉弦细。用小陷胸汤加减：
瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂
5月27日三诊：两个多月前服上方后，病情基本缓解。前几天受寒，怕冷，阵热，咳嗽，气喘，右胸疼痛，下肢肿，小便少，大便结，舌红苔白，脉弦数。西医检查有胸腔积液，建议抽胸水，患者希望先服中药。用柴苓汤加减：
柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂
6月2日四诊：服上方后，症状均有所减轻，患者原准备去医院抽水，经检查后发现胸水减少，决定暂时不抽。右胸微胀痛，偶尔咳嗽，行动则微喘，乏力，大便秘结，几天不解，寐差，舌红，脉细缓。当标本兼治，以治本为主，用参蛤散加减，为药丸缓图：
蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g
一剂，为蜜丸，每天两次，每次9g
三个月后随访，病情稳定，行动自如。
按语：感冒咳嗽，如果治疗不当，容易引发旧疾，特别是内有水饮之人，输液过度，往往加重病情。本案患者旧有胸水史，连续输液数天后，不仅咳喘加剧，连带胸水复发，胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘，清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水，加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后，气阴有所损伤，虚热显露，故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴，西洋参益气，酸枣仁安神，枳壳、薤白理气止痛，瓜蒌仁通便，莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水，病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证，故用柴胡汤调节气机；有胸水、下肢肿，合用五苓散加葶苈子、车前子；有胸痛，合用止痉散，三方合一，使得病情缓解。然而，患者年高体弱，抵抗力下降，呼吸系统功能衰退，屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标，终究不是办法，故四诊时，选择标本兼治，用参蛤散加减，以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定，未再复发。