重型颅脑损伤术后长期昏迷患者肠内营养乳液治疗的效果观察

张晓强，孙凌云，周辉

广安市人民医院神经外科

　　重型颅脑损伤术后的患者，因长期昏迷，机体组织处于高分解应激状态，呈现负氮平衡，多出现营养不良和低蛋白血症，免疫功能低下，极易发生各种并发症而影响临床效果【1】。因此，选择一种合理的营养支持方法对促进患者早日苏醒，减少并发症和改善患者预后具有重要意义【2】。近年来，我们对急性重型颅脑损伤术后长期昏迷患者采用早期规范化肠内营养（EN）支持，取得了满意的疗效，现报道如下。

　　1　　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选取我科2011年9月至2014年10月收治的66例重型颅脑损伤患者，均为入院急诊开颅手术的患者。排除腹腔器官严重器质性病变，以及合并糖尿病等内分泌功能障碍者。入院时，患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分为3～8分；术后昏迷时间均超过7d。其中男42例，女24例，平均年龄为（41.5）岁。脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿32例，脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿21例，脑挫裂伤合并脑内血肿8例，弥漫性轴索损伤伴脑肿胀5例。患者入院后均急诊行开颅血肿清除及去骨瓣减压术。将患者分为观察组和对照组。观察组35例，男27例，女8例，平均年龄为40.7岁，GCS评分为（5.7±1.3）分，患者行肠内营养疗法；对照组31例患者，男24例，女7例，平均年龄为41.8岁，GCS评分为（5.9±0.7）分，患者行传统营养疗法。两组患者的性别、年龄、GCS评分等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2　营养支持方案

　　两组患者均于术后12～24h置入鼻饲营养管。每天鼻饲前检查患者胃潴留量，若胃潴留量＜150ml，开始鼻饲。观察组患者首日给予250～500ml/d的EN乳剂（瑞素），患者若无不良反应，每2～3d增加500ml/d，之后维持在1500～2000ml/d，持续7d。鼻饲时，床抬高30度，患者保持半卧位，以减少误吸。鼻饲采用12～14h/d输液泵持续均匀输注法，每间隔2～3h检查胃潴留量，若潴留量＞150ml，则暂停输注。对照组患者采用自制营养液，包括肉汤、蔬菜汤和牛奶等，每次约200ml，每4～6h一次，后逐渐转为匀浆饮食，并适当应用肠外营养（PN）液，补充不足的能量。

　　1.3　检测指标

　　观察患者有无腹胀、腹泻、便秘、电解质紊乱、肺部感染等情况，并记录和比较。治疗前及治疗第7和第21天后分别检测血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）等营养指标，并比较两组患者GCS评分恢复情况。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS19.0软件进行数据处理，并进行方差分析，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　营养学指标

　　两组患者营养疗法前各营养学指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗第7天，观察组患者Hb，血清TP和ALB均有所下降，与治疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），但观察组下降幅度小于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。治疗第21天，两组患者Hb、血清TP和ALB均有所上升，观察组患者显著高于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2　并发症

　　对照组与观察组患者胃肠功能紊乱（10vs3）、电解质紊乱（5vs2）、感染（9vs5）。观察组患者总并发症的发生率（28.6%）明显低于对照组（77.4%），两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。

　　2.3　GCS评分恢复情况

　　两组脑损伤患者入院时GCS评分无显著性差异（P＞0.05）。于治疗后第7天开始恢复，至治疗第21天时，观察组患者GCS评分恢复情况明显高于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　3　讨论

　　重型颅脑损伤患者术后往往长期昏迷，或呈植物状态生存，不能有效摄入营养。同时，重型颅脑损伤后由于下丘脑功能障碍，可引起皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等分泌增多，使机体处于高分解代谢状态，能量消耗增多，蛋白质代谢呈现负氮平衡【3】。合理、均衡的EN支持，可有效地降低颅脑损伤后的高代谢反应，明显改善患者的营养状况，保持机体内环境稳定【4】。EN乳剂除供给机体所需的营养底物外，还有助于维持肠黏膜结构和功能的完整性，减少细菌移位和肠源性感染。加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝，对维护危重症患者的肠黏膜屏障功能、调节免疫功能和保护器官功能都具有特殊的意义【5】。同时，EN乳剂可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，中止肠黏膜损伤，促进肠黏膜生长和运动，纠正危重症患者的内脏循环障碍，增强机体抵抗力，减少并发症的发生。有学者指出，EN支持较PN更符合人体生理过程，营养液同时可中和胃酸，进一步减少胃肠黏膜的损伤【6】。通过本组比较EN乳剂较自制营养液在蛋白成分、微量元素、维生素及热量等配方上更科学，更有利于患者吸收及利用，也更安全卫生。有研究认为，EN乳剂不仅有符合人体生理特点，改善和维持肠黏膜细胞结构和功能完整性的优势【7】，而且还可保持胃肠道固有菌群的生长，防止细菌移位的发生【8】。本组研究结果显示，观察组患者治疗第7天血清ALB和TP下降幅度较对照组小，治疗第21天，各项营养指标与对照组比明显上升。同时，观察组患者治疗第21天GCS评分恢复明显高于对照组；并发症的发生率（28.6%）亦低于对照组（77.4%）。

　　我们认为，EN乳剂比自制营养制剂更能保证重型颅脑损伤术后长期昏迷患者的营养需求，改善患者术后的营养状况，有效减少消化道功能紊乱和肺部感染等并发症的发生，更有利于患者神经功能的恢复，改善生存质量。

参考文献

  1. Jose AE, Miguel FV, Teodoro GC, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med. 2010;36(9):1532-1539.

  2. 王洁琳. 急性重型颅脑损伤患者使用肠内和肠外营养支持的临床疗效. 吉林医学. 2014;35(3):665-666.

  3. 曾静波. 早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用研究. 河北医学. 2012;18(1):1-3.

  4. 任传斌, 徐莉蓉, 邢鲁艳, 等. 早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者的临床效果观察. 西北国防医学杂志. 2013;34(1):42-44.

  5. 韦洪江, 黄耀宁. 严重脑损伤后早期肠内营养支持的合理应用. 中国当代医药. 2013;20(17):74-75.

  6. Datta G, Gnanalingham KK, Dellen J, et al. The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition inpatients with severe brain injury. Br J Neurosurg. 2003;17(5):432-436.

  7. 张金荣, 瓮杰慧, 胡军, 等. 重型颅脑损伤患者早期肠内营养的治疗效果及病情观察. 河北医科大学学报. 2013;34(10):1177-1179.

  8. 董发达, 郝解贺, 万大海, 等. 早期肠内营养支持对重度颅脑损伤患者胃肠道作用的研究. 中国医药指南. 2011;9(5):136-137.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(4):245-246.

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