规范化营养疗法在胃癌围手术期患者中的应用效果观察
尤久红，陈琦，蔡飞燕，谭萍，万进
广东省中医院
广州中医药大学
第二临床医学院
第二附属医院
目的：探讨规范化营养疗法在胃癌围手术期患者中的应用效果。
方法：将我院收治的需营养疗法的胃癌患者76例随机分为研究组和对照组，每组各38例。研究组由接受过全营养疗法（TNT）和肿瘤目标营养（GNT）培训的专职医务人员制订营养疗法方案；对照组由临床医师按常规经验给予干预，比较两组患者的营养状况、胃肠功能恢复状况、并发症的发生情况以及住院时间等。
结果：研究组患者术前1d和术后第7天的体重、肱三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌围（AMC）优于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。研究组患者术前1d、术后第1和第7天血清前白蛋白水平均高于对照组（P＜0.05）。研究组患者肛门开始排气及排便时间较对照组提前，差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。两组各有1例患者术后出血，对照组2例术后发生吻合口瘘。研究组患者住院时间明显短于对照组（P＜0.01）。
结论：规范化营养疗法不仅能改善胃癌围手术期患者的营养状况，而且还能促进患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间。
通讯作者：万进（gy2hdg@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):24-27.
随着广大医务人员对营养疗法重要性认识的加深，营养疗法在临床蓬勃开展，但仍普遍存在实施营养疗法前未对患者进行正确的营养风险筛查、营养状况评定、营养需求量计算、营养疗法途径选择等不恰当的肠内营养（EN）和肠外营养（PN）治疗现象【1】。不恰当的营养疗法，不仅会延长患者的住院时间，增加住院费用，而且还可致其并发症的发生率和病死率增加【2】，营养疗法的规范化工作迫在眉睫。胃癌是人类常见的恶性肿瘤，居全球恶性肿瘤患病率的第四位【3】。胃癌患者多伴有营养不良，严重影响其转归和对手术的耐受性。有研究发现，术前或术后的营养支持疗法能减少术后50%的并发症【4-5】。为此，我们探讨规范化营养疗法在胃癌围手术期患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2015年5月至2016年5月我院收治的经患者主观整体评估（PG-SGA）需要营养疗法的胃癌患者76例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各38例。两组患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、营养风险分级等均无显著性差异（P＞0.05）。纳入标准：①术前内镜下病理确诊为胃癌，并需接受手术治疗的患者；②经PG-SGA评估需进行营养疗法的患者；③患者年龄为18～75岁；④患者知情同意并签署同意书。剔除标准：①合并有心、脑血管、肺、肝、肾等重要器官病变者；②有腹部大手术史或其他消化系统疾病者；③接受过放化疗的患者。
1.2 研究方法：研究组患者在接受常规治疗护理的基础上由接受过全营养疗法（TNT）和肿瘤目标营养疗法（GNT）培训的专职人员从病史、实验室检查、功能评价等方面对患者进行全面营养评估，计算热量需求量，并制订营养疗法方案。具体方案如下：术前若预计患者＞7d不能进食或实际摄入量不足推荐摄入量的60%超过10d，优先对患者实施口服营养补充（ONS），对ONS仍不能满足患者营养需求或需完全禁食的患者，给予留置鼻肠管实施EN。对无法留置或拒绝留置鼻肠管的患者实施补充性肠外营养（SPN）或全胃肠外营养（TPN）。对于6个月内体重下降＞10%～15%，或BMI＜18.5，或无肝肾功能障碍情况下，血清白蛋白＜30g/L，或PGSGA达到C级的患者，于术前给予10～14d的营养支持疗法。对卧床患者热量供给标准为25kcal/kg/d，非卧床患者供给标准为30kcal/kg/d；热量中50%～70%由糖类提供，30%～50%由脂肪提供，蛋白质需要量为1.0～1.5g/kg/d，热氮比100～150∶1。在术中常规留置空肠营养管，术后12～24h开始以5%葡萄糖氯化钠溶液喂养。若患者无不适，则根据其病情和胃肠道功能状况逐步过渡至合适的EN制剂，采用阶梯式过渡模式，由部分EN联合SPN，逐步过渡至TEN、饮食联合ONS、饮食联合营养教育。对照组患者有由医师按常规经验给予治疗和护理干预。
1.3 观察指标：①营养指标：分别测量并比较两组患者入院时、术前1d、术后1周时的体重、肱三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌围（AMC）水平，以及入院时、术前1d、术后第1和第7天的血清前白蛋白水平。②临床指标：比较两组患者术后胃肠功能恢复情况（术后首次肛门排气、排便时间），并发症的发生情况（术后出血、吻合口瘘等）和住院时间。
1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示。营养相关评价指标采用t检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 营养指标：两组患者入院时营养指标均无显著性差异（P＞0.05）。术前1d和术后第7天，研究组患者的体重、TSF和AMC均优于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），且研究组患者的体重、TSF和AMC从入院时至术后第7天均呈现持续增长趋势，见表1。
表1 两组患者手术前后营养指标的比较（n=38）
与对照组相比：*P＜0.05，**P＜0.01
2.2 血清前白蛋白：两组患者入院时血清前白蛋白水平无显著性差异（P＞0.05）。术前1d，研究组患者血清前白蛋白水平明显高于对照组（P＜0.01）。术后第1天前白蛋白水平虽低于术前1d但仍高于对照组（P＜0.05）。至术后第7天，前白蛋白水平已接近正常水平，且明显高于对照组（P＜0.01），见表2。
表2 两组患者手术前后血清前白蛋白水平比较
与对照组相比：*P＜0.05，**P＜0.01
2.3 临床指标：研究组患者术后肛门开始排气时间和排便明显短于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表3。研究组患者的平均住院时间（7.13d±1.06d）明显短于对照组（10.21d±1.75d），两组间比较差异有显性统计学意义（P＜0.01）。
表3 两组患者术后临床指标比较（h）
与对照组相比：*P＜0.05，**P＜0.01
2.4 并发症：在胃癌围手术期规范化营养疗法的实施过程中，研究组有1例患者术后发生出血。对照组共发生3例并发症，其中术后出血1例，吻合口瘘2例。研究组和对照组患者出血均发生于术后当天，主要原因为术中止血不完善，而营养不良则是术后吻合口瘘的主要原因。
3 讨论
目前，营养疗法已成为许多疾病治疗中不可或缺的一部分。各营养相关协会在教育和培训方面虽做出了很大努力，但临床医护人员对临床营养学及其新进展知识缺乏的现象仍相当普遍，以致临床患者难以获得合理、有效、规范的营养疗法【6】。我们在胃癌围手术期患者中实施规范化临床营养疗法，结果表明接受规范化营养疗法的患者体重在术前1d和术后第7天均优于对照组，且从入院至术前1d和术后第7天体重均呈持续增长趋势。体重是反映患者营养状况的重要指标，测量简单。据报道，每天测量体重对检测体液平衡具有重要的作用，而每周体重变化，则能反映组织的生长变化【7】。体重减轻是胃癌的常见临床症状。体重减轻程度越严重者，越易发生淋巴结转移和远处转移，体重减轻是胃癌患者转归较差的独立危险因素【8】。TSF能在一定程度上反映人体皮下脂肪储备量的变化【7】，而AMC是全身骨骼肌群量的重要体现。本研究结果表明，规范化临床营养疗法在使胃癌围手术期患者体重增加的同时，TSF和AMC也以同样的趋势持续增长，说明规范化营养疗法患者体重增加是由脂肪和肌肉的共同增长构成的合理提升。
前白蛋白是评估患者短期内营养状况变化的重要指标，其半衰期仅1.9d。本研究结果显示，研究组和对照组患者在入院时的前白蛋白水平均低于正常值，研究组患者在接受规范化临床营养疗法后，术前1d的前白蛋白水平较入院时有所增加，且明显高于对照组，说明规范化营养支持在一定程度上改善了患者从入院至手术期间的营养状况。术后第1天两组患者的前白蛋白水平均低于术前1d水平，但研究组水平仍高于对照组，这与王德坤等【9】的研究结果相似。分析原因可能为胃癌术后患者处于应激状态，分解代谢增强，故前白蛋白水平较术前有所降低。随着规范化营养疗法的继续实施，研究组患者术后第7天的前白蛋白水平已接近正常水平，且高于对照组。既往研究表明，术后白蛋白和前白蛋白恢复较晚会增加术后并发症的发生率【9】。规范化临床营养疗法能促进胃癌术后患者前白蛋白的恢复，减少并发症的发生率。
胃肠功能抑制是腹部手术后的常见问题。胃癌术后患者因手术创伤，元气有所损伤，气血双亏，致脏腑功能失调，气机不畅，胃肠传导无力，血虚则津液枯少，不能润及肠道，导致患者出现胃肠道功能障碍。胃癌术后胃肠功能的恢复，不仅可在一定程度上反映手术的效果，而且对患者的转归和康复均有重要影响【10】。术后肠鸣音恢复时间、肛门开始排便排气时间延长，将导致腹胀、腹痛。严重腹胀不仅可引起患者的极度不适，而且还会引起膈肌抬高，影响呼吸功能，出现呼吸困难和肺部感染。同时，下肢静脉回流受阻，血液循环障碍，将影响吻合口及腹壁切口的愈合【11】。本研究结果还发现，规范化临床营养疗法能缩短患者肛门开始排气、排便时间。胃肠功能恢复是患者术后康复的关键，同时，接受规范化临床营养疗法的患者住院时间亦明显缩短。
随着营养疗法工作的开展和研究的深入，临床营养疗法的重要性逐步为广大医务人员所认知。我们将规范化营养疗法应用于胃癌围手术期患者，取得了较好的效果。
参考文献
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