股骨远端骨折治疗要点（最全经验总结）
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下文摘自《创伤骨科教程》第28章 王满宜主编
股骨远端骨折指累及股骨远端9cm内的骨折，包括干骺端或关节和股骨远端骨骺，约占股骨骨折的6％。由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性、不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，涉及关节面，易影响膝关节活动，在许多报道中，畸形愈合，不愈合及感染的发生率相对较高，是最难治的骨折之一。
股骨远端复杂骨折具有以下特点：关节内严重复杂的损伤；股骨远端骨折粉碎；髁部常有压缩或缺损；严重的高能量软组织损伤；骨折延伸到股四头肌伸膝装置的损伤。
股骨远端复杂骨折的解剖机制为：股骨下端冠状面约为一个三角形，髁部关节面与内外侧皮质构成三角形的三边，该三角形构成稳定的支撑结构（图 28-1）；但三边中股骨髁部的髁间窝是薄弱点，来自上前或下方的暴力易使髌骨似楔子嵌向髁间窝，而将稳定三角形的底边两髁劈开，进而在股骨髁上两边皮质骨产生T形或Y形骨折，髁上为皮质骨与松质骨的移行部，易出现粉碎性骨折，常伴骨缺损髁间髁上粉碎性骨折（图 28-2），两侧骨皮质失去支撑，股骨髁关节面失去正常关系，造成股骨髁远端稳定的三角形失稳。
1．年轻人，高能量损伤；交通事故，高处坠落；开放性，粉碎性；大多数，<35岁，男性（图 28-3）。
2．老年人，低能量；2/3伴骨质疏松；大多数为老年妇女；平地摔伤。
3．导致骨折移位力学基础。
股四头肌→缝匠肌→下肢短缩（图 28-4）
腓肠肌屈曲→向后成角→远端骨折（图 28-4）
4．常见的伴随损伤
（1）血管损伤（图 28-5） 约1/3
（2）神经损伤（图 28-6，图 28-7） 约1％
（3）膝韧带损伤 约20％
（4）半月板损伤、软骨骨折 约 8%～12%
（5）胫骨平台骨折（内、外翻应力）
（6）胫骨干骨折（粉碎或开放）
（7）髌骨骨折（图 28-8） 约15%
（8）股骨颈、髋臼骨折（图 28-9）
（9）膝关节后脱位 约40% 伴血管损伤
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A 型骨折
关节外股骨踝上骨折（图 28-10）。
A1 型 简单骨折，包括：
（1）骨突骨折；
（2）干骺端斜行或螺旋形骨折；
（3）干骺端横行骨折。
A2 型 干骺端楔形骨折，包括：
（1）完整楔形；
（2）外侧骨块；
（3）内侧骨块。
A3 型 干骺端复杂骨折，包括：
（1）单一中间劈裂骨折块；
（2）不规则，局限于干骺端；
（3）不规则，延伸至骨干。
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B 型骨折
部分关节内股骨踝部骨折（图 28-11）。
B1 型 股骨外髁矢状劈裂骨折，包括：
（1）简单，穿经髁间窝；
（2）简单，穿经负重面；
（3）多骨折块。
B2 型 股骨内髁矢状劈裂骨折，包括：
（1）简单，穿经髁间窝；
（2）简单，穿经负重面；
（3）多骨折块。
B3 型 冠状面骨折，包括：
（1）前及外片状骨折；
（2）单髁后方骨折；
（3）双髁后方骨折。
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C 型骨折
完全关节内髁间骨折，为髁间T形及Y形骨折（图 28-12）。
C1 型 非粉碎型骨折，包括：
（1）T形及Y形，轻度移位；
（2）T形及Y形，显著移位；
（3）T形骨骺骨折。
C2 型 股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块。
C3 型 关节内粉碎骨折。
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病情评估
疼痛，肿胀，关节活动，股骨远端畸形。
可听到骨擦音。
快速判断血管神经损伤情况：早期、正确判断血管损伤非常重要！
注意检查同侧肢体膝关节、踝关节及髋关节等损伤情况、皮肤及软组织损伤情况。
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影像评估
正侧位、应力位片（图 28-13）。
CT 加三维重建（图 28-14）。
磁共振 MRI（图 28-15）。
Doppler 血管造影。
目前股骨远端骨折的治疗多以手术治疗为主，治疗要点为功能复位并防止侧方及旋转移位，常用的内固定器械主要有：
髓内针（顺行／逆行）；
髁支撑接骨板；
95°角接骨板；
DCS；LISS；
空心钉；
松质骨螺钉；
外固定架；
假体；
双接骨板：在股骨内侧有结构性骨缺损时，考虑到外侧单接骨板固定强度不够，可以再加用内侧接骨板。Jazrawi 等生物力学测试表明，双接骨板互锁固定技术治疗跨关节面的股骨远端粉碎性骨折的稳定性明显优于常规的接骨板内固定，在常规方法不适合固定的股骨远端粉碎性关节内骨折时，互锁结构不失为一种补救措施。但双接骨板固定手术创伤大，应力遮挡作用更明显，坚强内固定导致应力更集中。
目前临床上主要采用LISS、髓内针（顺行／逆行）这2种方法较多，下面就分别以具体病例来描述。
张某，男性，33岁。车祸致股骨远端骨折，手术方法采用LISS内固定技术（图 28-16～图 28-18）。
李某，男，17岁，车祸致股骨远端骨折，手术方法采用髓内钉（逆行）内固定（图 28 -19，图 28-20）。
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不愈合和畸形愈合
多由于早期处理不当引起，临床中并非少见，其结果常见骨折端骨质明显疏松，膝关节僵硬，结合处理带来 极大困难，治疗必须分步进行。
对畸形愈合的患者，应考虑截骨矫正，以维持正常负重力线，根据下肢短缩及关节面成角，决定截骨方法，用接骨板固定。
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膝关节功能障碍
多数为纤维僵直，应根据患者年龄、职业及生活需要考虑是否行松解手术来改善功能。
充分理解远端的解剖特点。
了解每种内固定的优点及局限性。
了解间接复位技术（软组织保护）。
尽量减少手术造成的创伤。
早期膝关节功能锻炼。
（王东）
创伤骨科教程
王满宜 主编
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王满宜主编的《创伤骨科教程》为中国医师协会骨科医师分会创伤工作委员会继续教育教材。由中国医师协会骨科医师分会创伤工作委员会的中青年委员参加共同编写而成。编者们除具有丰富的临床经验外，还积累了与国内外学术交流的经验，掌握创伤骨科领域的最新进展。
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