手术现场：治疗【鼻出血】的五种手术方法！
鼻出血为临床常见症状之一，可由鼻病引起，亦可由全身疾病引起，出血处多位于鼻中隔的前下部（Little区），因此处有黏膜下血管吻合网，易受外伤出血。下鼻道后部，近下鼻甲后端有一静脉从（Woodruff静脉丛），为鼻后部易出血处，此外供应鼻腔外侧壁前上部及后上部的筛前、筛后动脉，静脉亦为好发区。下鼻道后部及筛前后血管出血多为手术或老年血管硬化而发生。
鼻出血一般属于急症，应进行局部检查，查清出血部位，选用适当方法进行止血。应注意全身性致病因素（如血液病等）和其他原因的鼻出血（如颈内动脉的假性动脉瘤破裂），进行相应的治疗措施，如病人已休克，则抢救休克。
（一）术前准备
1.应详细询问病史，查清出血侧，出血量及出血时的情况，过去有无鼻出血史，有无全身性疾病。
2.仔细检查鼻腔各部位，用麻黄素或肾上腺素收缩鼻腔黏膜后寻找出血点，注意鼻黏膜表面有无充血，静脉曲张、糜烂、溃疡等。同时检查全身皮肤有无出血性紫瘢。
3.若病人因出血较多，精神紧张者应给予镇静药，使其安静，可减少出血量。
4.老年者，鼻腔后部出血须测血压，除外高血压引起的鼻出血。
5.如病人已休克，首先抢救休克。
（二）麻醉和体位
1.局部止血用1%丁卡因加0.1%肾上腺素表面麻醉，进行鼻后孔栓塞者口腔同时喷以1%丁卡因。
2.取半坐位，休克者平卧位。
（三）手术步骤
可分为局部治疗、鼻腔填塞术、鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔划痕术、血管结扎术。分述如下。
1.局部治疗
先将鼻腔血块等清除，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，详细检查出血部位，如为鼻中隔Little区或鼻底小动脉出血，可用铬酸或50%三氯醋酸进行烧灼或电灼。先于出血区置有浸湿1%丁卡因＋0.1%肾上腺素棉片，用金属卷棉子尖端于酒精灯上加热，再沾少许铬酸结晶在酒精灯上加热，结晶溶化呈褐色小滴附于卷棉子尖端，冷却后成小珠涂于Little区出血处，黏膜变为黄白色，用麻黄素棉片贴于其上，使过多的铬酸浸于棉片后取出。烧灼后滴以1%石蜡薄荷油或1%麻黄素。
如出血位于鼻中隔后端、鼻腔外侧壁（下鼻道后外壁），可用2%利多卡因或5%鱼肝油酸酸钠0.5ml左右黏膜下注射，以压迫破裂的血管，对高血压动脉硬化病人较为有效。亦可用凝血酶5000U溶于明胶海绵上，敷于出血区止血。
2.鼻腔填塞术
适用于出血较剧，经局部止血无效，血液涌出，不能判断出血部位者。填塞目的为压迫出血部位，使破裂血管形成血栓而达到止血目的。可分为鼻前孔填塞和鼻后孔填塞法。
（1）鼻前孔填塞法：如情况许可，将鼻腔内凝血块取净，进行鼻黏膜表面麻醉，用凡士林或碘仿纱条执其一端由鼻前孔填塞于中鼻甲的前上方，使其不致松脱，然后再按上下方向，反复重叠填塞于鼻腔内，边填边压紧，用纱布块封闭鼻前孔，以免纱条脱出。
（2）鼻后孔填塞法：若鼻腔填塞后出血仍不止，向后流入咽部，或自对侧鼻孔涌出者，说明出血点在鼻腔后部，需用锥形纱布球或长方形小纱块填塞鼻后孔或鼻咽部。
填塞时先收缩和麻醉鼻腔黏膜，咽部喷以1%丁卡因，用导尿管由出血侧鼻前孔沿鼻底送入，直达咽部，用镊子将导尿管自口腔中拉出（图9.4.16-1）。
将预制好的锥形纱布球尖端上的两根丝线缚于导尿管口腔端，从鼻腔向外抽导尿管，锥形纱球将由口腔进入鼻咽部，填塞于鼻后孔，自鼻腔向外拉导尿管时，为了避免病人痛苦，可用弯止血钳持锥形纱球，在明视下送至腭垂后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧（图9.4.16-2，9.4.16-3）。
鼻后孔填塞后再行鼻前孔填塞，使与后鼻孔栓子相接触。最后在鼻前孔处置一纱布球，将后鼻孔栓子尖端两根丝线系于上，以固定。栓子底部的丝线自口腔软腭后引出，供取后鼻孔栓子时用（图9.4.16-4）。
如为鼻腔深部出血，一侧鼻后孔栓塞仍无效时，可用鼻咽部填塞，操作法同鼻后孔填塞，从两侧鼻腔进入，鼻后孔栓子为长方形小纱块。
此外，可用涂有油剂或薄层软指套或避孕套置入鼻腔，然后用纱条做套内填塞。亦可用水囊压迫止血法，即用橡皮膜制成的止血气囊或避孕套置于鼻腔内，内充以气体或水，此法亦可用以代替鼻后孔填塞法。
3.鼻中隔黏膜下切除术
因鼻中隔偏曲，嵴或矩形突形成而反复发生鼻出血者可行鼻中隔黏膜下切除术。
4.鼻中隔黏膜划痕术
鼻中隔前方Little区反复出血，烧灼无效时可用鼻中隔黏膜划痕术，在鼻中隔前方易出血区做3条平行的斜切口，长约1cm左右，切开黏膜后切口两侧稍加分离即可。
5.血管结扎术
一般极少有此必要，少数病人，由于外伤或手术等原因致大血管破裂，填塞无效，则必须进行血管结扎术。结扎前，必须精确判断出血来源，再决定结扎有关的动脉。鼻腔血管来自颈总动脉，中鼻甲平面以上部分，属于颈内动脉系统的筛前和筛后动脉；中鼻甲平面以下部分属于颈外动脉系统，即上颌动脉的蝶腭动脉，但鼻中隔前方为面动脉的上唇动脉所供给。颈总及颈内动脉结扎术，常致脑部血循环障碍或发生血栓，危险很大，对老年人尤为不利，不可轻易采用此法。
（1）筛动脉结扎术：
①筛前动脉及筛后动脉分别经筛前孔与筛后孔进入鼻腔及鼻窦，因此动脉位于骨管中，破裂后不易收缩，可发生严重出血。如头面部外伤发生严重出血，出血处位于中鼻甲下缘以上，经反复鼻腔填塞不能止者可行筛动脉结扎。
②手术采用局麻，病人取仰卧位。常规消毒后，自眉毛内端向下做一弧形切口，距眼内眦约5～6mm，下达鼻骨下缘，深达骨面，分离骨膜，暴露眼眶内侧骨壁，同时以小拉钩将眼眶内容物向外侧稍做牵引。向后寻找筛骨纸样板上缘至筛前孔，分出筛前动脉，以丝线结扎或用神经外科的小银夹夹闭。结扎后不要切断血管，以免断端缩入骨管。若结扎前筛动脉后出血仍未停止，可沿纸样板上缘继续向后分离，距眼眶前缘3cm处可见筛后动脉，同法结扎。全部手术操作均应在眼眶骨膜之外进行，避免损伤骨膜（图9.4.16-5）。
（2）上颌动脉结扎术：
①上颌动脉的翼腭部位于翼腭窝内。上颌动脉与上颌窦后壁相接近，靠近蝶腭动脉处结扎上颌动脉，可不影响其他分支的血液循环，止血效果也较可靠，但手术难度较大，应用者不多。严重动脉性鼻出血，出血点位于中鼻甲下缘平面以下，尤其鼻腔后部，经各种填塞法止血无效时可采用上颌动脉结扎术。
②手术麻醉与体位同上颌窦根治术，凿开上颌窦前壁，不刮除黏膜，再凿去上颌窦后壁内上方的骨质，约1.5cm×1.0cm大小，此时可见颞下窝内的结缔脂肪组织，上颌动脉即位于其内，用1%利多卡因注射于颞下窝软组织内防止分离动脉时引起疼痛，用细弯血管钳向后上分离颞下窝组织，找到上颌动脉，用扁桃体止血钳将动脉加以游离，动脉在此纡曲形成动脉袢，刚看到时可能是垂直或斜行的，游离时须小心仔细，以免损伤。分离后将上颌动脉在靠近翼突外板处予以结扎，用两把细镊打结，结扎后不切断动脉，以免线结松脱后出血。将上颌窦内壁开窗，与鼻腔相通，经鼻腔填塞窦腔，伤口缝合。2d后抽出纱条（图9.4.16-6）。
（3）颈外动脉结扎术：应用其他办法不能制止鼻出血时可采用颈外动脉结扎术。
①病人取仰卧位，术前肩下垫枕，头后仰稍偏向对侧。
②切口：以舌骨大角为中点，沿胸锁乳突肌前缘做长约5～6cm斜形切口。亦可在下颌角前方2cm处做一定点，在此点下方1cm处做为切口起点向下做一垂直切口（图9.4.16-7）。
③暴露颈外动脉：沿切口切开颈浅筋膜及颈阔肌，暴露胸锁乳突肌前缘，用拉钩将其向后牵引，可见颈内静脉，将其向后牵开，在舌骨大角高度用纯分离法暴露颈总动脉分叉，找到颈外动脉及其分支甲状腺上动脉与舌动脉。
④结扎颈外动脉：颈外动脉鞘暴露后，暴露长度适当的动脉管壁，同时注意动脉后壁的迷走神经是否已分开。用弯血管钳在甲状腺上动脉和舌动脉之间自颈外动脉背面伸出，引入7号丝线双重结扎，一般不切断颈外动脉（图9.4.16-8）。
术中注意要点
1.鼻腔用腐蚀剂烧灼时切勿过深及避免鼻中隔两侧同时烧灼，以免形成穿孔。
2.所有填入鼻腔的纱条一头均应置于前鼻孔处，按上下顺序填入，以便抽纱条时后填入的先抽出。
3.鼻后孔栓子须系一丝线留于鼻后孔下方，以便取栓子时易于自鼻后孔拉出。
4.鼻后孔栓塞丝线固定于鼻前孔时鼻底放入棉花或纱布，以免丝线压力将鼻前孔皮肤压迫致糜烂。
5.结扎前筛或后筛动脉时不要切断血管，否则断端易缩入组织内，不易寻找。
6.筛动脉结扎时均应在眼眶骨膜下进行，勿撕破骨膜，以免引起眶内感染。血管结扎要紧，避免松脱后引起眶内血肿。
7.颈外动脉结扎时要认清甲状腺上动脉与舌动脉后方进行结扎。
术后处理
1.凡鼻出血病人经处理止血后应做全面检查，以除外内科疾患引起的鼻出血。
2.鼻腔烧灼止血后应滴以鼻腔黏膜收敛剂及油剂。
3.鼻腔及鼻后孔填塞者应全身给予抗生素预防鼻窦及中耳感染。填塞物为油纱条者48h后应予以取出，若仍有出血应重行填塞，若为碘仿纱条可于3～5d后再取出。
4.血管结扎者于术后6d拆线。
5.经上颌窦内结扎上颌动脉者于术后24h抽出窦内纱条，伤口5～6d拆线，1周后冲洗上颌窦1次。
1.结扎筛动脉损伤眼眶骨膜引起眶内感染。
2.鼻前后孔填塞者易并发鼻窦炎及中耳炎。
3.结扎颈外动脉时误扎颈内动脉可引起脑供血不足，发生暂时性或永久性对侧偏瘫，严重者可因脑软化而死亡。
4.鼻腔纱条压迫过久，可引起鼻中隔穿孔。