江尔逊：余临证四十余年，因喜用柴胡，屡遭诘难
中医书友会第1965期
I导读：《神农本草经》将柴胡列为上品，为历代医家所习用。但这味药从古到今一直存有争议，喜者褒之，恶者贬之。江老鉴于柴胡之适应范围广，而运用机会多，故而回顾柴胡之争议，追溯其功用，研讨其禁忌，于临床不无裨益焉。正如文中江老所言：是耶非耶，惟明者裁之。
柴胡琐谈
作者/江尔逊
柴胡，《本经》列为上品，为古今医家所习用。在《伤寒论》、《金匮》中有见柴胡剂之条文，可见仲景以平脉辨证为依据，通过适当配伍，将柴胡广泛运用于治多种疾病，此医家之禅宗也。然亦有不少医家，认为柴胡有发表、升散、劫阴之弊，惧而不敢用。余临证四十余年，因喜用柴胡，屡遭诘难，纵起沉疴，亦毁誉参半。今日得暇，聊作探本溯源之琐谈，是耶非耶，惟明者裁之。
关于柴胡之争议
关于柴胡之争议，以明清时代为甚。张景岳曰：“柴胡之性善泄善散，所以大能走汗，大能泄气”，缪仲醇曰：“柴胡性开而发散。”林北海重刊张司农《治暑全书》序中之“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”二误，因叶天士在《幼科要略·疟门》及《温热论》中曾引用之，而广传医界。徐灵胎坚决反对叶氏此说，曰：“此说何来？此老终身与柴胡为仇何也！”吴鞠通不仇视柴胡，然因其在《温病条辨》中曾告诫曰：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤必死”，遂令后人读之不善者，误以柴胡为温病禁药。
另有一批较为开通的医家，其治阴虚证兼郁滞时，往往于大队养阴药中稍佐柴胡。如薛立斋曰：“阴虚水动，用丹溪法不愈者，六味丸加减代之立应。”在其医案中有用滋阴肾气丸（六味丸去萸肉，加生地、归尾、柴胡）肝肾同治，以及加味地黄丸（六味丸加柴胡、五味、生地）治肝肾阴虚诸疾。又如赵献可之用疏肝益肾汤（六味丸加当归、柴胡、白芍）滋水达郁，高鼓峰之用滋水清肝饮（六味丸加柴胡、白芍、当归、枣仁、山栀）治阴虚肝郁，脘胁疼痛等均属“通权达变”一派。由斯视之，关于柴胡一药，竟是众说纷纭，见仁见智，令人如何适从？
关于柴胡之功用
关于柴胡之功用，除《神农本草经》之外，历代本草均皆依据以柴胡为君药的方剂之功用而予以发挥者。较有代表性者，如《名医别录》曰：“除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛”，《本草纲目》曰：“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛眩晕，目昏赤痛障翳，耳聋鸣，诸疟，及肥气寒热，妇人热入血室，经水不调，小儿痘疹余热，五疳羸热。”《药征》曰：“主治胸胁苦满也，旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。”通观以上所论柴胡功用，均从方剂之主治着眼，非单论柴胡一药之功用也。
余临证体验既久，深感欲明瞭柴胡之功用，非勤求古训，精研《本经》不可。《本经》曰：“柴胡气味苦平无毒，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，此段经文，言简意赅，寓意深长。后世对此阐发较深刻者，当推叶天士（仇柴胡而深研之，亦名医气度耶）。叶氏曰：“柴胡气平味苦，独入足少阳胆经。其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五脏六腑也。脏腑共十二经，凡十一脏皆取决于胆。柴胡轻清，升达胆气，胆气条达则十一脏从之宣化。故心腹肠胃中凡有结气者，皆能散之也；其主饮食积聚者，盖饮食入胃，散精于肝，肝之疏散，又借少阳胆为升发之主也。柴胡升达胆气，则肝能散精，而饮食积聚自下矣；少阳经行于半表半里，少阳受邪，邪并于阴则寒，邪并于阳则热，柴胡和解少阳，故主寒热之邪气也；春气一至，万物俱新，柴胡得天地春生之性，入足少阳以生血气，故主推陈致新也。”（见《神农本草经》三家合注）试析叶氏高论。
其阐发重点有二：其一，柴胡之能主寒热邪气者，全在于和解少阳枢机，绝非发汗解表之品，后世将其归为发汗解表药者，误也；其二，柴胡之能推陈致新者，用其能治心腹肠胃中结气和饮食积聚也。若从现代中西医结合，取柴胡疏肝利胆，用于胆道排石及急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等急腹症之累累成果看，则“推陈致新”之说，尤可信矣。
余查《本经》原文，并未言柴胡有升散劫阴之弊。而临床单用柴胡一味疗病者殊少，尤于阴虚火旺之实，舍它药而独用柴胡者，更未曾闻见。且方剂的疗效，绝不等于各个单味药作用的机械相加，而是通过适当配伍，使七情和合而发挥综合作用的。尤其重要的是，与医者辨证论治质量之高低休戚相关。谚云：“人参杀人无过，大黄救命无功。”世人之不轻赏柴胡者，何异于斯！倘不念思求经旨，着意于细致地平脉辨证，而是“相对斯须，便处汤药”，当然不会驾轻就熟地使用柴胡。试看吴鞠通在告诫温病耳聋须禁用柴胡时写道：“温病耳聋，《灵》、《素》称其必死。岂少阳耳聋，竟至于死耶？经谓肾开窍于耳，脱精者耳聋……若再以小柴胡汤直升少阳，其势必致下竭上厥，不死何待！”这明明是鉴别脱精耳聋与少阳耳聋，示人以辨证论治规范，非谓凡温病均禁用柴胡也。
至于柴胡之升阳作用，亦与配伍密切相关。如补中益气汤为升阳举陷代表方，近代药理实验证实，此方对子宫周围组织有选择性的兴奋作用，对小肠有调节肌张力和增强蠕动的作用，但除去方中的升麻、柴胡后，上述作用即见减弱，且不持久，而如单用升麻、柴胡则根本无此作用。又如龙胆泻肝汤，乃清泻肝火代表方，亦用柴胡，未曾见有升阳之弊。由此可知，若信奉柴胡升阳劫阴之说，当不用而避之，或以它药代之，未免因噎废食矣。
柴胡之禁忌
既然单用柴胡一药治病机会甚少，故探讨其单味药之禁忌无多大临床意义。惟有探讨以柴胡为君药的著名方剂之临床运用禁忌，方能示人以规律准绳。《伤寒》、《金匮》中以柴胡为君的有七方，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加瓜蒌根汤均以小柴胡汤为基础。故探讨小柴胡汤之禁忌便可举一反三，触类旁通。
小柴胡汤之正治，名曰“柴胡证”（临床多指寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四大主症）。《伤寒论》规定，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”鄙认为，问题的实质在于这“一证”，到底是“的证”，还是“疑似证”？若是疑似证，小柴胡汤就在禁用之列。例如，《伤寒论》123条：“但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证。”今“但欲呕”，虽疑似少阳，然“胸中痛，微溏者，”原非无形邪热客于少阳，而是有形积滞内阻胸腹，故非柴胡证也，不得用小柴胡汤。
《伤寒论》98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也。”此及误下后出现“胁下满痛”一证，疑似少阳；然文中有“面目及身黄、颈项强、小便难”等症，显为误下致表里杂揉，阴阳同病，非少阳病也。误与柴胡汤，后必下重，饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下戕伤胃阳所致，故尔“柴胡不中与也”。程应旄对此证之误用柴胡汤，感慨唏嘘，曰：“柴胡汤之于少阳，岂可云但见一证便是乎？又岂可云：下之而柴胡证不罢者，复与柴胡汤乎？”
《伤寒论》149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”因但满而不痛者，乃误下损伤脾胃，外邪乘虚内陷，致脾胃升降失职，寒热错杂于中，纵有“呕而发热”之少阳疑似证，柴胡汤亦不中与之也，宜半夏泻心汤，寒热并用，辛开苦降，阴阳并调以开痞。
《温病条辨》中焦篇：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。”吴氏自注：“青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒之方，缘于暑湿，其受邪之源，本自不同。”俗谓疟不离少阳，必以小柴胡汤为主者，稍欠斟酌也。
《温病条辨》下焦篇：“伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之。”吴氏自注：“伏暑，湿温积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多……此因时令之邪，与里水新搏，”乃有形水饮悬于胁下，非无形邪热客于少阳也。故虽“寒热如疟状”，亦断不可误认为柴胡证。
鄙认为，鉴于柴胡之适应范围广，而运用机会多，故尔回顾柴胡之争议，追溯其功用，研讨其禁忌，于临床不无裨益焉。聊以千虑一得为此琐谈，愿作引玉之砖耳。