自古中风续命雄外感内伤皆可用（一）
毛进军
天,我们就来谈谈《金匮要略》中的一个不太好理解但临床疗效非常好的方子,这就是《古今录验》续命汤,以及这个续命汤所涉及的系列续命汤方证。
四川省名中医余国俊先生在他所著的《中医师承实录》中,曾提到四川乐山名医陈鼎三先生对《古今录验》续命汤
的评价:“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也”,这确实是中肯之谈。
我临床上体会,这个方子如果用好了,的确有着不可思议的疗效。
这个《古今录验》,是个古代的医书,流传时间很长书中的不少方子屡经验证而疗效不衰,《金匮要略》也收录了其中的方子,如这个“《古今录验》续命汤”,唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中也收录了这其中的不少方,如治疗中风的大、小续命汤等
方证理解
(一)《古今录验》续命汤方证和临证活用
在解析条文之前,先来谈谈关于中风的类别和“风痱”的基本涵义,这些弄明白了有助于理解条文。
中风的类别和“风痱”的涵义
“风痱”,是“中风”的一种类型,古代医家将中风分为四个类型:偏枯,风痱,风懿,风痹，中风又叫做“卒中”,是以猝然昏仆,不省人事,伴口眼㖞斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以偏瘫不遂为主证的病,相当于现代医学所说的脑卒中(脑梗塞或脑出血)。
因为中风的起病比较急骤,变化迅速,与自然界风邪的特征相似,所以古人以风邪来类比,定名为中风。这个中风,可以是正虚而外感风邪所诱发,也可以是内伤所造
成的。
中风主要是体现在偏瘫上,如表现为脑卒中后遗症,这也就是“偏枯”,正如《灵枢·刺节真邪论》所说:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”。
唐代医家孙思邈在《备急千金要方·卷八·诸风》中说:“岐伯曰:中风大法有四:一日偏枯,二曰风痱,三日风懿,四曰风痹。风痱者,身无痛,四肢不收，智乱不
甚,自微可知,则可治,甚即不能言,不可治”。又在《诸风·风痱第五》中说:“夫风痱者,卒不能语,口噤,手足不遂而僵直者是也”。
孙思邀在《备急千金要方·卷八·诸风》中说:“风懿者,奄忽不知人,咽中塞,窒窒然,舌疆不能言,病在脏腑”
孙思邈这里是从临床特征上将中风分为四种类型:
一类是“偏枯”,也就是指半身不遂,一侧肢体偏瘫,不能随意运动。
二类就是咱们现在所说的“风痱”,其主要的临床表现是肢体废而不用,四肢不收,身无痛,病情轻者尚有知觉,智乱不甚,病情重者猝然不能说话,口噤,手足不遂而强
直。风痱较偏枯病为重,这里的肢体废而不用,四肢不举是指肢体软瘫无力或力量弱小,四肢不收是肢体运动不协调,不随意,或出现肢体拘急痉挛。口不能言是构音障碍,相当于现代医学的小脑病变如小脑梗塞、小脑出血及脑干的病变。
三类是“风懿”,又叫做“风癔”,指猝然昏倒,不知人事,伴见喉中有窒塞感,甚则噫噫有声,舌强不能言等,属于风中脏腑。隋代医家巢元方在《诸病源候论·风癔候》中
说:“病发于五脏者,其状奄忽不知人,喉里噫噫然有声,舌强不能言”,后世医家认为“咽中塞,窒窒然”和“喉里噫噫有声”为“痰涎潮塞”(明·孙一奎《赤水玄珠》),喉
中痰鸣,也就是说“风懿”是因痰火闭塞所造成的风懿的病证较重,病在脏腑,相当子现代医学的大面积脑梗塞,或大量脑出血等脑卒中重症。
至于这个“风痹”,是不能作为中风的一个类型来看待的。
风痹,属于中医的“痹证”的范畴,主要临床表现为肌肉筋骨关节发生酸痛,麻木、重着,屈伸不利,或关节肿大灼热等。晚清医家雷少逸在《时病论》中说“中风之病,如矢石之中人,骤然而至也……盖偏枯者,半身不遂也;风痱者,四肢不举也;风懿者,卒然不语也;风痹者,遍身疼痛也。窃谓偏枯、风痱、风懿,皆属中风,而风痹一病,断断不能混入,恐后学人,以痹为中”。
这个“风痱”的“痱”,在古代最早的词典,西汉时的《尔雅·释诂》中的释义为:“痱,病也”,在东汉文字学家许慎的《说文。疒部》中释义为:“风病也”，“痱”的症状特征最早见于《内经》。《灵枢·热病》中
说:“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微,知可治;甚则不能言,不可治也”。
日本的伊泽赏轩在《素问释义》中说:“痱,即仲景中风篇所谓‘邪入于脏,舌即难言者”。
《素问·脉解》说:“内夺而厥,则为瘖痱,此肾虚也”这个瘖,是指失音。痱就是指体废,也就是肢体瘫痪。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中也说:“痱者废也。精神不持,筋骨不用。非特邪气之扰,亦真气之衰也”,就些论述都是说正虚邪留是偏枯、风痱的病机。
从上述古代医家的论述可知,这个“风痱”,比“风懿”,轻,比“偏枯”重。“中风痱”、“风痱”、“痱风”等也就是中风后的肢体功能障碍,手足瘫痪不收而“废也”。
条文演绎
咱们还是从方证分析入手吧,先来看看《金匮要略》中的条文。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》在附方中说:《古今录验》续命汤治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒味不知痛处,或拘急不得转侧。姚云:与大续命同,兼治妇人产后去血者及老人小儿。
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 各三两 川芎一两 杏仁四十枚(作者注:杏仁大者10枚约为4克)
上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊，凭几坐,汗出则愈。不汗,更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。
这一条与续命汤系列方一样,主要是论述关于中风的证治。分析一下“身体不能自收,口不能言,冒味不知痛处,或拘急不得转侧”这段话。
《素问·逆调论》说:“营气虚则不仁,卫气虚则不用营卫俱虚则不仁且不用。”所谓不仁,就是指肢体麻痹,没有感觉。这个营卫虚不仅仅是指营卫不足,而且也指营卫功能障碍,也就是卫气失于温煦,营血失于濡养。
《金匮要略·中风历节篇》说:“夫风之为病,当半身不遂，寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻”,这说明了中风
的主要症状就是一侧肢体功能障碍,不能随意运动,并从脉象来推论中风的病机是正虚,虚邪贼风是由络脉而入于脏腑,留滞不出为患的。
这个风痱,是正气不足,络脉空虚,虚邪贼风入侵而得。风邪人侵而郁闭营卫,阻滞气血,致使营卫气血不能温煦濡养于内外,就会造成身体不用,机关不利,神机散漫等
系列的症状,如出现四肢痿软不能自持,也就是不遂,缓纵不收,口不能言语,或说话不太清楚,昏冒而知觉减弱,有拘急疼痛的地方也说不太清楚。营卫郁闭,气血不畅,还能导致瘀血与痰饮互结阻滞于腰背四肢筋骨,会出现腰背部拘急疼痛,想翻翻身,但又转动不了身子,这也主要是个四肢无力的症状。
这个《古今录验》续命汤证的病机实质主要是:营卫郁闭,络虚邪滞。
卫为气所化,营为血所生,气血主要体现在物质基础方面,也就是说气血为体。营卫主要体现在功能作用方面,通过气血的运行,发挥营卫的作用,也就是说营卫为用。这个营卫是相互和谐的,风邪入中造成卫气郁闭,也会影响营血不畅,从而会导致营卫功能失常,失去温煦濡养的作用。这个邪滯,就是指瘀血、痰、饮互阻,也会加重脉络虚损,气血不畅,以致筋骨肌肉失去温煦濡养,废而不用,或呈弛缓软瘫状态,或呈拘急痉挛状态。
《灵枢·五变》说:“肉不坚,腠理疏,则善病风”,这就是说,这个“风痱”,是虚为病本,风为病因,这个“风”,是一切外邪的总称,在人体里虚的情况下会入中于人体而引发这个风痱。风为百病之长,风邪致病的特点多与筋以及精神异常有关,如昏仆,㖞僻不遂,语言不利等。正如张仲景在《金匮
要略。中风历节篇》中所说:“夫风之为病,当半身不遂”。这个“风痱”,主要表现在肢体功能障碍,手足肢体瘫痪不收,说明这个病的主要证候体现在表位上,有表证存
在,因为,人体的四肢百骸是属于表的,治疗这个“风痱”,从风中于表来论治是有效的，我们对于这个“表”的理解,思路不能过窄,不要认为表只是指皮毛肌腠,人体除内脏以外的腰背四肢筋骨都可以看做是表位的。
综上所述,中风痱的证候特征主要是肢体偏瘫不用，《古今录验》续命汤证的病位在表,是因虚而致实,营卫郁闭,脉络虚损,血瘀痰饮互阻。病机就是8个字:营卫郁闭,络虚邪滯。病机的关键就是个“不通”。这个不通,既是表气的不通,也是脉络的不通,所以,这个病,不论是外邪犯表,还是内伤出表,治疗上都要以表证为重点,就要用《古今录验》续命汤来治风为主,开泄表闭,透达营卫,祛风通络。
清代名医魏之琇在《续名医类案·卷二·中风》说华岫云曰:凡肢体拘挛,半身不遂,口眼歪斜,舌强言謇,此本体先虚,风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和。治法,
急则先开关,继则益气充血,盈脉络通利,则病可痊愈。(徐灵胎曰:此数语是总诀)”
这个《古今录验》续命汤,是麻黄汤、桂枝汤的变方，方后注:“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿”,这也是风寒所致,还治疗妇人产后出血较多,及老人、小儿见上述病机者。
这个方子因为组方药物的性味较为复杂,寒热并用,不少医生把握不准这个方证的病机,不太理解方义,又加上这个方子录自《古今录验》,只是《金匮要略》中的一个附方,因而怀疑这个方子疗效的可靠性,所以很少使用这个方子。
古代医家关于中风的认识
在分析这个方子的方义之前,咱们来看看古代的医家特别是唐代医家孙思邈对中风的认识,以及他在《备急千金要方》中的收录的另外几个续命汤的方子。
对于中风,刚才也谈到了孙思邈从临床特征上将中风分为四种类型,主要病因就是风邪,他在《备急千金要方·卷八治诸风方》中说:“夫诸急猝病多是风,初得轻微,人所不悟,宜速与续命汤,根据穴灸之。夫风者百病之长,岐伯所言四者,其最重也”,认为这个中风属于“风中五脏六腑之腧,亦为脏腑之风”(《备急千金要方·诸风》),也就是说中风是脏腑受外来的风邪所造成的。对于这个中风的治疗,孙思邈在《千金要方》中收录了不少以驱散风邪为主的大、小续命汤等古方,认为,据古法用大、小续命二汤,通治五脏偏枯贼风,“诸风服之皆验,不令人虚”。
实际上,这个中风呢,不仅古代有,现代还是发病率非常高的大病、重病,如果得了中风,也就是现在的脑卒中,就可以据证应用续命汤,应用续命汤最好在24小时之内就开始服药,这样疗效是最好的。
大家在临床上也都看到了,西医治疗中风的方法就是大量地输液,这样的治疗,大多数都会落下偏瘫的后遗症。
中风就是一个寒热错杂的病证,得病后血瘀水饮互结痹阻不通,大量的输液呢,实际上就是增加了体内的水饮,加重了气机的不通,血流的瘀滯,病邪不能祛除而滞留了,怎么能没有后遗症呢?因为,得病后要通表透里,开门祛邪,以活血祛痰逐饮为治,不能太过增加水饮。
续命汤自古以来就是历代医生治疗中风的重要方剂,如大、小续命汤,收录在《古今录验》里,是古代五脏偏枯中风的通治方,也就是中风的专病专方。
这些方子被唐宋医家奉为治风的准绳,在唐宋以前辨治真中风,主要就是用这些续命汤来加减化裁,治愈率是很高的。
孙思邈在唐代就注明,这些方子流传的时间很长,《金匮要略》也有收录,所以,孙思邈在《千金要方·诸风》中曾说道:“依古法用大小续命二汤,通治五脏偏枯贼风…效如神”,汪昂也说:“古今风方多从此方损益为治”陈修园在《医学三字经·中风第二》中说的更为简明:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄”。
然而到了金元时期,对中风的认识便开始转变了,逐渐抛弃了中风从风论治的理论,刘河间、李东垣、朱丹溪、张从正等医家各持一说,刘完素主心火暴盛,张从正主肝风内动,李东垣主形盛气衰,本气自病,朱丹溪主湿痰生热,后世大都效法这些学说,以为中风是心火、痰热、肝风之证
多用平肝潜阳,清火化痰等药等来治疗,而将辨治中风的有效方子续命诸汤弃而不用,这实在是舍本逐末。
目前,明白续命汤的奥旨,能够善于应用续命汤的医生越来越少,中医辨治中风的有效率也在大为下降,治疗中风的阵地现在就主要是以西医为主了。
《古今录验》续命汤及续命汤系列方方义
《古今录验》续命汤方中药物的药性和主治症,《本经》的论述如下：
麻黄:“味苦温。主中风,伤寒,头痛,温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”
桂枝:“味辛温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”。
甘草:“味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒”。
干姜:“味辛,温。主治胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠游下利。生者尤良,久服去臭气,通神明”。
人参:“味甘微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊除邪气,明目,开心益智。久服,轻身延年
石膏:“味辛微寒。主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干,舌焦,不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创”。
当归:“味甘温。主咳逆上气,温疟,寒热…妇人漏下绝子,诸恶创疡金创”。
川芎:“味辛温。主中风人脑,头痛,寒痹,筋挛,缓急,金创,妇人血闭,无子”
杏仁:“味甘温。主咳逆上气雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,奔豚
上述所列举的系列续命汤的方子,主药基本相近,在用药上大体可分为五类
第一类,是辛温祛风寒的药:麻黄,桂枝,附子,干姜，防风,防己,独活。
第二类,是活血化瘀的药:川芎、当归
芍药。
第三类,是为补气益津的药:人参、白术、甘草。
第四类,是寒凉清热的药:石膏、黄芩、葛根。
第五类,是祛痰涎,化水饮的药:杏仁、茯苓,荆沥,细辛。
从这些药物来看,既有热药,又有凉药,好像是方药杂乱,没有头绪,用方无从下手,以至于不少人怀疑其疗效的可靠性。而这个续命系列方剂既然在唐宋以前治疗中风流传了几百年,并有着良好的疗效,那这个组方肯定是合于经方理法的。
咱现在就来分析一下这些药物在方中的作用意义吧。
这些续命汤系列方子基本上都是麻黄汤、桂枝汤这两个重要的经方合方来疏散风邪的,续命汤的主药实际上就是麻黄和桂枝。
续命汤寓麻黄汤和柱枝汤二个重要的经方于其中,但其所治绝不是这两个方子各自治疗表证的适应证之和,而是有着更深层次的意义的。
我们看续命汤系列方子,几乎方方都有麻黄和桂枝这两味药,说明这个中风的治疗一定要以表证为关键点,从风来论治。
刚才已经说了,我们对于这个表,要活看。这个表,不仅仅指的是皮毛肌腠,这个腰背四肢筋骨都可以看做是表的。
这个表证,不一定非得是外邪犯表,内伤的病证也可以转化出表,表现为肢体偏瘫不用为特征的临床表现,因为四肢百骸是属于表的。如《伤寒论》第274条说:“太阴中风,四肢烦痛”,这里所说的“四肢烦痛”可以用桂枝加附子汤来辨治,这也就说明了四肢是属于表的。
(二)《备急干金要方》中的续命汤系列方
在《备急千金要方》中,列出了系列续命汤的方药和主治,非常重要,我归纳了一下,在《备急千金要方·卷八治诸风方》中有9首方子,在《备急千金要方·卷十五脾脏方·肉极第四》中有1首方子,总共有10首方子。
现在简单来谈一下这些方子的功能主治,这些续命系列方除注明者外,都是《备急千金要方·卷八治诸风方》中的方子。
小续命汤系列方
小续命汤方一
主治:治猝中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱。诸风服之皆验,不令人虚。
药物:麻黄防己(崔氏《外台》不用)人参黄芩桂心白芍甘草川芎杏仁(各一两)防风(一两半)附子(一枚)生姜(五两)
用法:上十二味呚咀（用牙咬碎的意思）,以水一斗二升,先煮麻黄三沸去沫,内诸药,煮取三升,分三服甚良。不差,更合三、四剂必佳。
取汗随人风轻重虚实也。有人脚弱,服此方至六七剂得差。有风疹家,天阴节变,辄合服之,可以防喑。
加减:一本云,恍惚者,加茯神、远志。如骨节烦疼,本有热者,去附子倍芍药。
小续命汤方二
主治:治中风冒昧,不知痛处,拘急不得转侧,四肢缓急,遗失便,利此,此与大续命汤同,偏宜产后失血,并老人小儿。
药物:麻黄桂枝甘草(各二两)生姜(五两)
人参川芎白术附子防己芍药黄芩(各一两)防风(一两半)。
用法:上十二味咬咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服
小续命汤方三
主治:治风历年岁,或歌,或哭,大笑言语无所不及,宜服小续命汤方。
药物:麻黄(三两)、人参、桂枝、白术(各二两)、芍药、甘草、防已、黄芩、川芎、当归(各一两)。
用法:上十味呚咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服,覆取汗
这个小续命汤的用途很广,不仅能治疗中风,而且可以治疗痹证。
清代医家汪昂在《医方集解》中说:“小续命汤(六经中风通剂)治中风不省人事,神气溃乱,半身不遂,筋急拘挛,口眼㖞邪,语言蹇涩,风湿腰痛,痰火并多,六经中风,及刚柔二痉。按中风有解表攻里行中道三法……此治冬月直中风寒之的方。亦麻黄桂枝之变法…昂按此方为治风套剂,今人罕用,然古今风方多从此方损益为治,…本方去防风、防己、附子、白芍,加当归、石膏,即古今录验续命汤,治中风痱,身不自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不能转侧,录验方去人参,加干姜、黄芩、荆沥,即千金大续命汤,通治五脏偏枯贼风”。
清代名医魏之琇在《续名医类案·卷十三·痛痹》中举了一个痛痹的病案:“陈良甫治一妇人,先自两足踝骨痛不可忍,次日流上于膝,一二日流于髀骨,甚至流于肩,肩流于肘,肘流于后溪。或如锤锻,或如虫啮,痛不可忍,昼静夜剧,服诸药无效。陈诊之,六脉紧,日:此真历节症也,非解散之药不能愈。但用小续命汤一剂而效”,从这个病案可以看出,小续命汤还可以治疗痹证,也就是现在风湿热性关节炎。
大续命汤系列方
大续命汤方一
主治:治肝疠风,猝然喑哑。依古法用大小续命二汤通治五藏偏枯贼风。中风喑哑,昏迷不省,半身不遂。口眼㖞斜。卒然喑哑,五脏偏枯贼风;妇人产后中风。中风肥盛多痰多渴,肢体不遂。风中五脏,舌纵难言。
药物:麻黄(八两)石膏(四两)桂心干姜川
芎(各二两)当归黄芩(各一两)杏人(七十枚)荆沥(一升)。《千金翼》有甘草。
用法:上九味咬咀,以水一斗,先煮麻黄两沸,掠去沫,下诸药煮取四升,去滓,又下荆沥煮数沸,分四服,能言。未差后服小续命汤,旧无荆沥,今增之,效如神。
大续命汤方二
主治:大风经脏,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛痒不自知。
药物：独活麻黄(各三两）川芎防风当归
葛根生姜桂心茯苓附子细辛甘草(各一两）
用法:上十二味呚咀以水一斗二升,煮取四升，分五服,老小半之。若初得病便自大汗者减麻黄,不汗者以方。
上气者,加吴茱萸二两,厚朴一两。干呕者,倍加附子一两。哕者,加橘皮二两。若胸中吸吸少气者,加大枣十枚。心下惊悸者,加茯苓一两。若热者,可除生姜加葛根。初得风未须加减,但且作三剂,停四五日,以后更候。视病虚实平论之行汤。行针依穴灸之。
大续命汤方三
主治:治与前大续命汤同(大风经脏,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛痒不自知),宜产妇及老小等方。
药物:麻黄川芎(各三两)干姜石膏人参当归桂心甘草(各一两)杏仁(四十枚)
用法:上九味呚咀,以水一斗,煮取三升,分三服。《外台》名续命汤,范汪同云,是张仲景方,本欠两味。
西州续命汤
西州续命汤方
主治:肉极,虚热,肌痹淫淫如鼠走,身上津液开泄,或痹不仁,四肢急痛
药物:麻黄生姜(各三两)当归石膏(各二两)川芎桂枝甘草黄芩防风芍药(各一两)杏仁(四十枚)
用法:上十一味呚咀,以水九升先煮麻黄去沫,下诸药煮取三升,去滓,分四服,日再。
“日再”就是说,白天服用两次,夜晚服用两次,治疗中风,病如果不好,服药不要间断,也可以每天两剂药,药力不能间断。
这一个方子,疑似仲景《古今录验》续命汤,这比刚才说到的《古今录验》续命汤多了防风和黄芩药,疗效会更好。
大、小、西州续命汤都是古方,《外台》称小续命汤出自《小品方》,这些续命汤在一些古方书中的收载互有出入,如《千金》所载的大续命汤中有石膏、黄芩、荆沥等,都可以据证选用,不影响疗效。
西州续命汤方二
主治:治中风痱,(一作入脏),身体不知自收,口不能言语，冒昧不识人,拘急背痛,不得转侧。
药物:麻黄(六两)石膏(四两)桂枝(二两)
甘草川芎干姜黄芩当归(各一两)杏仁(三十枚)
用法:上九味呚咀以水一斗二升煮麻黄,再沸掠去上沫,后下诸药,煮取四升。初服一升,犹能自觉者,勿熟眠;也可卧厚覆,小小汗出已,渐减衣,勿复大覆,可眠矣。前服不汗者,后服一升,汗后稍稍,五合一服,安稳乃服,勿顿服也。汗出则愈,勿复服。饮食如常,无禁,勿见风。
并治上气咳逆。若面目大肿,但得卧,服之大善。
凡服此汤不下者,人口嘘其背,汤则下过矣,病人先患冷汗者,不可服此汤。若虚羸人,但当稍与五合为佳。有辄行此汤与产妇及羸人,多有死者,皆为顿服三升,伤多且汤浊不清故也。但清澄而稍稍服,微取汗者,皆无害也。
大续命散
主治:八风十二痹,偏枯不仁,手足拘急,疼痛不得伸屈,头眩不能自举,起止颠倒,或卧苦惊如堕状,盗汗,临事不起。妇人带下无子。风入五脏,甚者恐怖,鬼来收摄,
或与鬼神交通,悲愁哭泣,忽忽欲走。
药物:麻黄乌头防风桂枝甘草蜀椒杏仁
石膏人参芍药当归竹茹(《翼方》作川芎)黄芩
用法:上十五味治下筛每服方寸匕,以酒送下,一日二次。稍加以知为度
续命煮散
主治:治风无轻重,皆主之方。中风,言语蹇涩,四肢痑(音:tan,疲乏)曳。
药物:麻黄川芎独活防己甘草杏仁(各三
两)桂心附子茯苓升麻细辛人参防风(各二两)石膏(五两)白术(四两)
用法:上十五味粗筛下,以五方寸匕,纳小绢袋子中,以水四升和生姜三两,煮取二升半,分三服,日日勿绝,慎风冷。
吾尝中风,言语蹇涩,四肢痑曳,处此方日服四服,十日十夜服之不绝,得愈。
李可老中医的加味续命煮散
说到了这个续命煮散,谈谈李可老中医的加味续命煮散
2007年12月23日在广西南宁召开的首届扶阳论坛上,李可老中医介绍了他在这个《千金》续命煮散的基础上创制的加味续命煮散,这个加味续命煮散曾治好了他自己的中风。
李可老中医说,这个方子“主治诸风无轻重,节至则发,这个方子比大小续命汤更广泛,可以治急中风,慢中风,中风后遗症都有很好的效果…出现中风的预兆,或者手指麻木,或者某个地方肌肉跳动抽搐,或者出现比麻木,就可以用它预防”。
这个加味续命煮散的药物组成为:麻黄、川芎、独活、防己、甘草、杏仁各三两,肉桂(用紫油桂较好)、附子(生附子比较好)、茯苓,升麻、辽细辛(原来就是细辛,辽细辛力量还是比普通的细辛效果好),人参,防风各二两,生石膏五两,白术四两(一两等于15g计算)。
服用法为:上药一并打成粉,混匀备用。一天服14g,用两层纱布包,14g药粉加生姜45g,1000m1水煮到50m1左右,一天分4次服,3小时一次,如果病很重,就可以加
倍,24小时不要断药,就是孙思邈说的“十日十夜服之不绝,得愈
李可老中医说,急性期用这个方子也有效。
加减法:先用三生饮(生南星、生半夏、生川乌,加150g生蜂蜜,加适量水煮好后加九节菖蒲30g,麝香0.5g),分次服,把病人救醒以后再用这个方子来纠正四肢偏瘫。
(三)用药心得
麻黄在续命汤中的功能和用法
麻黄这味药是非常重要的,在《伤寒论》、《金匮要略》中含有麻黄的方子有二十多首,如这个《古今录验》续命
汤、麻黄汤、麻黄细辛附子汤、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等等,在这些方子里,麻黄大多是用于治疗肢体
不用,身体痛,肢节疼痛等表现于表位的证候的。
麻黄是一个宣通表里,透达内外的良药,不仅“主中风,伤寒”(《本经》),通腠宜郁,温经通阳,更重要的是,这个麻黄力能“破癥坚积聚”(《本经》),能“治身上毒风顽痹,皮肉不仁”(《药性论》),“通九窍,调血脉”(《日华子本草》)。
麻黄在续命汤方中重要的功能:
一是开风邪(病邪的总称)所致的卫表郁闭,使气机内通外透,以达到气血升降流通正常的作用。
中风时四肢偏瘫不用或疼痛,说明是有表郁的。续命汤方中用麻黄,在取其温通的作用的同时,也要求发汗解表宣郁,但这个发汗要注意,绝不能大汗淋漓,而是只能微微发汗,使药效达到外透而内通就行了,这个方后注说:“汗出则愈”,就是说药物的作用能达到微汗出就可以了。
二是疏通经络血脉,行血破瘀,祛除邪滞
由于中风因气虚而导致血瘀痰饮凝结互阻于经脉络道也是个主要矛盾,所以用麻黄的“破癥坚积聚”之功,深入脉络经隧,涤荡瘀痰阻滞,疏通血气,也就是达到现代医学的所谓扩张血管,抗凝血,降血黏,改善微循环,促使侧枝循环再通的作用,这对中风的治疗具有非常重要的作用。
对于麻黄的应用,不要畏惧什么升压的副作用,所谓的升压,这是西医的理论,我们中医只要辨证准确了,当用则用,用好了,还有明显的降压和稳定血压的作用
应用这个麻黄,我的体会,要注意四点
第一点,不要大汗淋滴,而要微微取汗。
第二点,对于元阳亏虚较重的病人要慎用,或小量应用,或加附子于姜同用。
第三点,为了避免麻黄所致的过汗,或有时会出现心悸、烦躁的副作用,麻黄煎煮时,要按照张仲景的要求,先煎麻黄去上沫,这个漂浮在药液上的沫子,有造成麻黄的副
作用如心慌、心烦的成分,去掉了也就没有了,或减轻了这些副作用。我在临床上用麻黄,一般在18克以上时,都要求单包,要求病人先煮15分钟后,将药液上的沫子撤去,再将其他药兑入一起煎煮,这样煎煮服用,从没有遇见过心慌等副作用。
第四点,服用含有麻黄的方子时,一般晚上应服的一剂,都要求病人晚上7点以前就服,不宜延至睡前服,以免影响睡眠。当然,治疗中风用续命汤时,为持续药力,晚上还要多服用一次。
桂枝在续命汤中的功能和配伍奥妙
桂枝在续命汤方中重要的功能：
桂枝辛散温通,外行于表,专散肌表风寒;横行四肢善通经络而利关节,入里温通,可达活血通脉散寒的效能。
因为桂枝还有通阳化气之功,又能治疗痰饮。清代药用植物家邹演在《本经疏证》中对于桂枝的功效说的非常全面,他
说桂枝:“盖其用之道有六,曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中”。
在续命汤中,桂枝的功能:一是益卫和营,补中益气和阴阳;二是通阳行瘀,也就是通血分闭塞,使脉络通畅。
麻黄配桂枝,通表透里,调和营卫,通阳活血,降逆祛痰化饮。
续命汤中麻黄用于开郁闭和温通时,用量较大,桂枝还能减轻或制约麻黄的过汗及心悸的副作用。
我们可以看到,张仲景的麻黄剂中有14首是与桂枝同用的,这其中的目的除了与麻黄有相须为用的作用外,还有监制麻黄所致心悸、心烦等副作用的功效,如《伤寒论》第64条说:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,这个发汗过多,主要就是指用麻黄剂的过汗,因而用桂枝、甘草就能制约这个心悸的副作用,由此可见,经方的配伍之妙也是不可思议的。
生石膏、黄芩在续命汤中的功能
续命汤为何配伍生石膏、黄芩等寒凉药?
因为这个中风属于脑病,头脑位属于阳明(奇恒之腑之),厥阴(阴阳气交汇于头脑),中风一发便多是寒热错杂的证,既有太阳,或太阴、少阴中风,又有阳明热证(如澹
语等),所以,续命汤配伍生石膏、黄芩等寒凉药,一是用生石膏和黄芩能够清解阳明热。二是用续命汤治中风,麻黄,桂枝,或附子等辛热药,有一定的燥热伤津的弊端,如孙思邈在《千金方》中说“凡风服汤药,多患虚热翕翕然”,这就是说,服这个方子,多有热证,我临床上就经常发现部分患者服药后头部、胸部感觉到烘热,或全身阵阵有热感。这时,就应当以寒凉的药
来加以制约,所以加入石膏、黄芩等寒凉药可以减轻或制约麻黄、桂枝、附子等温热药的热燥,使这个药性趋于平和协调。
这个石膏呢,甘微寒,独人阳明,既能解肌透表除烦又能清热通络。在续命汤中主要功能是宜透肌内所受的风邪。《本经》说石膏能“主中风寒热”,张锡纯在《医学衷中参西录》中说石膏:“解肌者,其力能达表,使肌肤松畅,而内蕴之热息息自毛孔透出也,其解肌兼能发汗者,言解肌
之后,其内蕴之热又可化汗而出也”,清代名医陆懋修说:“药之能起死回生者,惟石膏、大黄、附子、人参。有此四种之病,则一剂可以回春。此外皆不尽然”(《医林琐语》),由这些论述可知,生石膏是一味清解宣透的良药,现代名医季儒、章真如等,治疗热痹都是善于重用生石膏,并把石膏列为治疗热痹的必用之药。
干姜在续命汤中的功能
在续命汤系列方中,大部分方子有干姜这味药。干姜在方中既能温中散寒通脉,又能降逆祛痰化饮。《唐本草》说干姜:“治风,下气,止血,宣诸络脉,微汗”,《日华子本草》说干姜:“消痰下气,治…瘀血”
《医学启源》说干姜:“《主治秘要》云,通心气,助阳,去脏腑沉寒,发诸经之寒气”。
川芎、当归在縷命汤中的功能
续命汤系列方中都有川芎这味药。川芎在方中主要是行气,活血,祛风。川芎辛香走窜,“主中风入脑”,走而不守,能上行头
巅,下达血海,外彻皮毛,旁通四肢,为血中之气药,以通为用,《本草纲目》引《大明本草》说川芎能:“调众脉,破癥结宿血…消瘀血”,所以这味药有较强的活血行气祛风止痛之功,对于气滞血瘀之证有较好的疗效。
当归甘温而润,辛香善走,苦泄温通,既能养血又能活血,还兼有行气止痛之功,《本草纲目》引《大明本草》说当归:“破恶血,养新血”。所以凡属于血虚气滞所引起的病证,用之良效。当归在续命汤方中与川芎配伍,主要在于增强全方的活血祛瘀,养血通络的作用。
杏仁、人参、甘草在续命汤中的功能
杏仁在方中的主要功能是降逆气而祛痰,《本草备要》说杏仁主在“降气行痰”,大家在临床上可能都看得到,中风的病人大多喉中有逆气痰涎。
杏仁与麻黄相配,降逆祛痰力强,所以这个方子还可以治疗有“但伏不得卧,咳逆上气”的哮喘,以咳逆上气不能平卧为特征的慢阻肺,这个慢阻肺包括慢性支气管炎和肺气肿,肺心病,心源性哮喘等病证。
人参、甘草,主要在于补中益胃气,扶正祛邪,以助通脉。
综上所述,归纳一下《古今录验》续命汤的方义：
《古今录验》续命汤是个厥阴病寒热错杂的方子,方中麻黄开泄表郁,疏通脉络,行血破瘀,降逆气,祛痰饮。桂枝透达营卫,解肌祛风,温通血分闭塞。干姜与杏仁相伍,温中降逆,祛痰化饮。石膏既清解阳明外热,又制约麻黄、桂枝、干姜温燥之性。人参、甘草益气扶正,当归养血活血
通络,川芎行气化瘀祛风。方中诸药温清并用,攻补兼施,共成开泄表闭,透达营卫,祛风清热,温通脉络之剂。
《医门法律》分析这个《古今录验》续命汤的方义时说，“此方则治外感之痹其荣卫者,故以得小汗为贵。然已变越婢之制,而加芎、归养血,人参益气矣。其内伤而致荣卫之痹者,于补气血药中,略加散风药为制,更可知矣”。
实际上,续命汤的临床应用范围也是非常广泛的,可依据方证病机,圆机活法应用于脑卒中以及脑卒中后遗症,重症肌无力,周期性瘫痪,急性感染性多发性神经炎,高血压病,急性脊髓炎,肺心病,急、慢性支气管炎,慢阻肺,颈椎病,三叉神经痛,带状疱疹后遗神经痛,风湿、类风湿性节炎,严重的皮肤痛痒症,脂溢性皮炎等病症。
临证心得
举几个病案来谈谈续命汤的临证活用吧
(一)瘘病(周期性瘼
这位患者王某某,男,33岁,2010年11月22日初诊。
主诉为:反复发作性全身四肢痿软无力3年余,加重2个月
患者素体虚弱,8年前曾患甲亢,经治疗后痊愈。3年前,因干农活后出了一身汗,用井水洗澡后受风,夜间便感到全身以及四肢发软无力。第二天去某医院诊治,颅脑CT正常,血钾偏低,其他没有什么异常,输了几天液,病情就缓解了。后来外出打工时,又多次发病,几乎每个月发作一次,发作时全身无力,四肢发软,啥也干不成,有时服用点儿氯化钾缓释片,卧床休息,有时去医院或诊所输液,几天后就能缓解。
2个月前,患者与亲威合伙在外地做水果生意,风餐露宿,休息不好,饮食不规律,发作开始频繁,发病时持续周还不能缓解,去某医院诊为周期性瘫痪,住院治疗后好
转,出院后不久又发病。夜间发病比较严重,一般夜间10点多发病,腰背酸痛无力,四肢发软,翻身困难,想解小便就下不来床,白天可以行走,但行走困难,生活难以自理,2个月来时轻时重,没有间断发作,服用氯化钾等药物,效果也不明显了,非常痛苦,经人介绍找我求治
诊见:神志清楚,精神差,四肢无力,特别是下肢较重,因是外县人,来时乘长途汽车时就无法抬腿上去,畏冷,困倦,无汗,口不苦,口干不欲饮,纳可,二便可,舌淡暗,舌边瘀斑,舌苔白腻滑,脉沉细滑。
六经方证二元辨析思路
精神差,四肢无力,腰背酸重,脉沉滑,苔白腻水滑为太阴病,阳虚不化津液,痰饮内停
畏冷,困倦,腰背痛,脉细,为少阴表证,营卫郁闭。口干不欲饮,夜间发病较重,舌淡暗,舌边瘀斑,为瘀血。
四诊合参,辨证为太阴、少阴合病。兼夹证:瘀,痰饮。方拟《古今录验》续命汤合麻黄细辛附子汤加味:麻黄20g(先煎10分钟去上沫),桂枝20g,细辛20g,当归20g,
党参20g,石膏20g,干姜20g,炙甘草20g,川芎20g,炮附子30g,黄芩15g,杏仁15g。7剂,嘱其第一天煎熬2剂药,分为6剂,每4个小时温服1剂,24小时之内将这2剂
药服完,每次服药后,卧床盖被子保暖,能出一点微汗最好,如有大汗不要盖得太厚,千万不能大汗,千万不能受风。
二诊时,患者说,第一天服药后,感觉到胸中有阵阵发热感,药后卧床盖被出了一些汗,怕大汗将被子盖得稍薄些。药后就感到有效,现在全身已经有些力了,夜晚已经可以翻身了,仍然怕冷,上方将炮附子加至45克,麻黄、桂枝、细辛各加至30克,继服7剂。
三诊:患者病情基本缓解,已经能干活了,就是还有些乏力,上方加黄芪60克,继服7剂。现在患者已经能够外生意了,随访至今没再发作。
辨治心得
这个病案的患者是个周期性瘫痪病,属于中医的痿证范,病久阳气虚损,又久病入络,络虚邪滞,瘀血和痰饮相互交结,加上发病缘于受风,所以营卫郁闭,气机内外不
适,也影响了气血的运行不畅,致使筋骨肌肉失去温煦濡养,废而不用,为中风痱。
病机关键在于阳气亏虚,营卫郁闭,气血失于温通而瘀饮阻痹于经络。治宜扶阳开郁,祛风通络,逐瘀化饮。所以主方用《古今录验》续命汤通达营卫,开泄祛风,行气
活血。合以麻黄细辛附子汤,温经通络,入阴搜邪化饮。
服药医嘱也非常重要,一是不能大汗,以微汗才能达到目的,二是千万不可再受风。
复诊时疗效很好,说明方已对证,因为患者仍然怕冷痿软无力还有发作,就将温通阳气的药物加量以加强疗效。
黄芪是补表固表祛风的良药
三诊时加黄芪并重用,主要考虑患者久病气虚较重,加黄芪以加强达表温里益气的力量。
黄芪这味药呢,是一味补表固表祛风的良药,《本经》说它能“主大风,癞疾……补虚”,就是说黄芪是血中的气药,大量应用能够上达头脑而降逆气,如治疗中风及其后遗症、高血压病的用量就要大,《本经》所说的这个“癞疾”,在《千金方》中指的是风毒造成的出现于头面皮表的病证,是一种天行逆气所致的病,风毒就是风气过盛成毒,一般来说,一种偏气严重到一定的程度时就成为了毒。所谓黄芪“主大风,癞疾”,就是说,黄芪可以上达巅顶而降这个风毒逆气。由此可见,黄芪可以治疗中风及其后遗症。
对于这个病案的这个周期性瘫痪,远期疗效还不清楚,但近期的疗效明显优于应用西药治疗
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