《脉学心悟》之六濡弱革牢散细伏

《脉学心悟》——之六  濡弱革牢散细伏 

脉学心悟：濡脉

(一)脉象

  濡即软。《素问·平人气象论》：“平肝脉来，软弱招招。”软脉，即是濡脉。

  软脉的特点，就是脉来柔软，仿佛水中之棉。所谓软脉，就是脉力逊于平脉，但又强于弱脉。对脉位的浮沉，至数的疾徐，脉体的长短阔窄，都无特定的要求。

  《脉经》曰：“软一作濡。一曰细小而软。”其形 “极软而浮细”。后世脉学皆以《脉经》为准，将浮细无力之脉称为濡。

  可是，微脉脉象也是浮细无力，《脉经》称之“极细而软”，《活人书》亦曰：“极细而软。”《察病指南》曰：“极细而浮软。”关于微脉的这些描述，与濡脉是一样的，只是加上了“若有若无”或“按之欲绝”的描述。濡脉已然如水中之浮棉了，与微脉之“若有若无”、“按之欲绝”是很相似的。只是在字面上还可勉为区分，到临床上就很难区别了，二者径可视为一脉。所以，濡脉就是脉体柔软。为了与浮而柔细之濡相区分，这种脉体柔软的脉，可称为软脉或柔脉。

  (二)脉理与主病

  此处所说的脉理与主病，是指软脉，而不是通常所指的浮而柔细的濡脉。

  软脉的形成，是由于气血鼓荡力弱而脉软。何以鼓荡力弱？可因于气血虚、脾虚、阳虚、湿盛所致。

  1.气血虚

  脉赖气血之充盈鼓荡。气血不足，鼓荡之力弱，则脉力减，故按之软。

  2.脾虚

  脾为生化之源，脾虚则气血亏，鼓荡之力弱，故脉软。

  3.阳虚

  阳主动。温煦推动血脉。阳虚鼓荡力弱，故脉软。阳虚者，常伴畏寒肢冷等寒象。

  4.湿盛

  湿为阴邪，其性濡。湿盛者，大筋软短，血脉亦软，按之软。再者，湿阻气机，气机不畅，气血不能鼓荡血脉，亦是湿盛致脉软的一个因素。痰、饮、水等与湿同类，皆可致脉软。

  软脉与濡脉主病有异，濡可主阴虚，但软脉一般不主阴虚.

脉学心悟：弱脉

(一)脉象

  弱脉居于沉位，按之细而无力。

  (二)脉理与主病

  弱脉是由于阳气、阴血的虚衰，气血无力敷布于外而脉沉；充盈鼓荡无力而脉细无力。

  弱脉主阳虚、气虚、血虚是肯定的。弱脉是否主阴虚？这里所说的阴虚，是指狭义的阴虚，是指伴有骨蒸潮热、盗汗、五心烦热、颧红、舌绛红少苔的阴虚。一般来说，阴虚内热者，脉当浮而细数，不当见弱脉。

脉学心悟：革脉

(一)脉象

  革脉乃弦芤相合之脉，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取则豁然中空。《金匮·血痹虚劳篇》曰：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”后世皆宗仲景之说。

  (二)脉理与主病

  革脉何以中空？阴血不足，血脉失充，脉中无物故尔按之空。革脉何以外急？乃血虚不能内守，阳气奔越于外，搏击血脉，脉乃浮大而绷急。气越的原因，包括血虚、气虚、阳虚、阴虚四类。

  血虚，气无所倚而浮越，搏击于外面为革。气虚，不能固于其位，浮越于外而为革。阳虚，阴寒内盛，格阳于外，搏击血脉而为革。阴虚不能内守，阳浮于外，脉亦为革。这四类原因，其实仲景都早已阐明。

  《金匮·惊悸篇》曰：“虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血。”虚寒，即指阳虚而生寒；亡血，即阴血亡矣，皆可致革。后世医家多遵仲景之说。如《诊家枢要》曰：“革，气血虚寒。”《脉确》曰：“主阴虚失血。"

脉学心悟：牢脉

  

(一)脉象

  牢脉居于沉位，弦长实大，坚挺搏指。《医家必读》曰：牢“兼弦长实大，四象合为一脉也，但于沉候取也。”

  (二)脉理与主病

  牢脉位沉，弦长实大，乃正强邪盛，正邪奋力交争，激扬气血，鼓搏血脉使然。

  诸医家论牢脉，皆云主阴寒坚积。《诊家正眼》曰：“以其在沉分也，故悉属阴寒；以其形弦实也，故咸为坚积。”阴寒坚积内盛，则收引凝泣，阻碍气机，气血不得外达故脉沉；阴寒坚积内盛，正邪交争，搏击血脉，致脉弦长实大而搏指。

  阴寒内盛，固可脉牢，若因其脉沉，属于阴位，即云悉属阴寒，则火郁之脉可沉；伏脉位较牢更沉，亦可主火郁，何不以其脉位沉、伏而悉主阴寒，反主火热？可见以脉位来解释，是难以圆通的；以牢脉惟主阴寒坚积，也是片面的。

  牢脉不仅主阴寒坚积，亦主气塞、积热、顽痰、食积、瘀血等。因这些邪气，皆可滞塞气机，使气血不得外达而脉沉，正气与邪相搏而见弦长实大有余之象。临床也确有一些见牢脉的病人，并非皆属虚寒之证。《四诊抉微》就提出了与诸家不同的看法，曰：“牢为气结，为痈疽，为劳伤痿极，为痰实气促。牢而数为积热，牢而迟为痼冷。”这是很有胆识的见解，不是人云亦云。若牢而过于坚搏，毫无和缓之象，乃胃气不绝。如肾之真脏脉，即按之如弹石，噼噼然，即属但石无胃之真脏脉。

脉学心悟：散脉

(一)脉象

  散脉举之浮大，涣散不收，按之则无，漫无根蒂。其状如杨絮之飘落，轻虚飘忽，踪迹散漫。

  (二)脉理与主病

  1.常脉

  《内经》云：“心脉浮大而散”，“肺脉短涩而散”。此散乃常脉，当为脉来舒缓不拘之意，为有胃气、有神的表现，与病脉之散不同。若果为散漫无根的散脉，则为死脉，起码也是危重的病脉，根本不是常脉。

  临产之际，百脉开，血大下，气浮而散，此为离经之脉，属生理现象，见散勿惊。

  2.病脉

  散脉的形成，是由于气血耗散，浮散于外，故涣散不敛，浮而无根；正气虚极，故极无力，按之则无，漫无根蒂，形成散脉。

  散脉当分新病与久病。久病，正气渐被耗竭，致真气极虚浮游于外，已属临终状态，势难挽回。故《医宗金鉴》云：“散为虚剧。”《脉如》曰：“散为元气离散之象。”一般认为久病脉散为死脉。

  若新病，津气为暑热耗散而见散脉，或急剧吐泻、大汗、失血，气骤失依附而浮越，出现散脉，尚可救疗，当急予收敛浮散之元气。如暑温之津气欲脱，喘而脉散者，予生脉散救之.

脉学心悟：细脉

(一)脉象

  细脉的主要特征就是脉体细。至于脉位、脉率、脉力，均无特殊限定。

  (二)脉理与主病

  细脉的形成，是由于气血不能充盈鼓搏血脉而致脉细。

  血脉不能充盈鼓搏血脉的原因，一是因气血虚衰，无力充盈鼓搏；二是因气机郁滞，气血不能充盈鼓搏于脉。二者皆可致细，然虚实不同，以细而有力、无力别之。

  因虚而致细者，包括阴、阳、气、血的虚衰，当细而无力。

  因实而致细者，包括七情所伤、六淫所客、气血痰食壅塞，皆可郁滞气机，束缚气血，而致脉细。邪阻气滞而细者，有沉按之觉有力之感。

脉学心悟：伏脉

(一)脉象

  伏脉位极沉，须重按至骨方能觅得。《脉经》云：“极重指按之，著骨乃得。”后世论伏脉，皆宗《脉经》之说。伏脉除脉位的特点之外，对脉体、脉率、脉力等无特殊限定。

  (二)脉理与主病

  伏脉有虚实两类。

  1.正虚：由于阳气虚衰，无力推荡气血外达以搏击血脉，致脉伏。此伏，当细而无力，伴肢厥、腰脐冷痛等，此属虚寒证。

  2.邪实

  (1)寒盛则气血凝泣，气机闭郁，气血不得外达以鼓击血脉而脉状。其伏，当兼弦紧拘急之象，症见恶寒肢冷身痛等。 (2)火热郁伏：火热亢极，气机闭塞，气血不得外达，致脉伏。此乃火极似水，反兼胜已之化。此伏，当兼奔冲不宁躁急之象，症见肢厥等，此热深厥亦深。《冷庐医话》云：“如极微之脉，久久寻而得之于指，至骨愈坚牢者，不可认为虚寒，阳匿于下，亢之极点。”

  3.战汗

  先战而后汗者为战汗。战汗欲作，先懔懔寒战，唇甲青紫、肢冷脉伏，继而身热汗出。战汗，可因邪气阻遏，正邪交争而作。《伤寒论》94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。”此即邪郁，正邪交争，战汗而解，“阴阳俱停”，实乃脉伏或厥。脉之伏，因邪气闭郁太甚，致气血滞遏不达而为伏。《伤寒论》101条、149条，柴胡证误下，其证未罢，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，此为战汗之轻者。《温疫论》云：“时疫解以战汗”，亦为邪气壅闭而脉伏。溃其伏邪，表里气通，战汗乃解，此类战汗属邪实者。

  除正虚，寒盛，热极、战汗可致脉伏外，其他邪气闭阻，亦可致脉伏，如食积，痰饮、瘀血、糟粕，以及剧痛等。《脉理求真》曰：“伏为阻隔闭塞之候，或火闭而伏，寒闭而伏，气闭而伏。”