【案例】破伤风的应急处置及预防
患者 男性 28岁 因工地干活，从高空坠落，全身多处伤口，钢筋贯穿足底，深达骨膜，在当地医院进行清创，扩大伤口治疗，给予肌肉注射破伤风抗毒素1500IU，并给于对症支持治疗，因病情恶化，转北京进行治疗，但是因患者出现呼吸道并发症，因窒息而死亡。
了解破伤风杆菌
破伤风是一种特异的感染，是由破伤风杆菌引起的一种疾病。破伤风杆菌是一种棒状杆菌，这是一种厌氧细菌，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。在自然界分布十分广泛，灰尘、土壤中都能够发现它们的存在。大量存在于人和动物的肠道中，由粪便污染土壤，经伤口感染引起疾病。破伤风的发生与受伤情况(伤口大小、污染情况、受伤器具)、组织低氧(伤口 深浅)及主动免疫情况关系很大。孩子如果被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深容易形成这种缺氧的环境，就容易引起破伤风杆菌的感染。严重的破伤风可能威胁生命，因此，一定要注意一些预防破伤风的方法。治疗破伤风是很难的，学会预防才是关键。
临床表现
小编在急诊临床工作十年，第一次碰到破伤风，碰到的患者中大部分是建筑工地上的农民工被扎了，还有种地的农民伯伯胳膊受伤后继续干活，接触到了土壤中的破伤风杆菌。大部分患者就诊的原因是以头痛、腰背痛、张口困难、抽搐等，常常被误诊为脑血管病、急腹症、颈椎病、神经炎等，有的患者甚至没有明确受伤病史。
前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
治疗措施
目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，肌注抗毒素和免疫球蛋白外，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。治疗措施主要有：
1.凡能找到伤口，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。将伤口扩大，避免在厌氧的环境中生长。
2.抗毒素的应用。目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。
3.患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。10%水化氯醛，保留灌肠量；苯巴比妥钠肌肉注射；地西泮肌肉注射或静脉滴注，
4.注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。
5.补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。
6.抗生素治疗。抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑。
预防措施
急诊临床中，一般发生外伤都会建议患者注射破伤风抗毒素或者免疫球蛋白；
主动免疫：
注射破伤风类毒素作为抗原（即通常所说的破伤风疫苗），使人体产生抗体以达到免疫的目的。
被动免疫：
1、破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性（过敏反应），可能引起过敏反应(过敏性休克、血清病)及其他不良反应，因此在用药前先作过敏试验。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素，试验结果为阳性者，则应进行脱敏注射，即小剂量分4-5次注射破伤风抗毒素。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮肤试验。
2、肌注破伤风免疫球蛋白，破伤风免疫球蛋白过敏反应少，这只是一种外援性抗体，维持时间为2~3周。其对已出现破伤风或可疑症状时应及时使用，但是对破伤风的预防作用是有限的。
3、在我国，儿童及未成年人有正规的疫苗接种程序，一般来说，新生儿出生后第 3、4、5个月需要接受三剂百白破疫苗，18个月、6岁时再分别加强注射剂，身体对破伤风的抵抗作用可 以维持 10 年。
附：破伤风抗毒素皮试的配置
1、皮试液的配制： 取破伤风抗毒素1500 u，抽取0.1ml加生理盐水稀释至1 ml既成。
2、皮试方法及结果观察： 取皮试液0.1ml在前臂作皮内试验，15min后观察，局 部红肿在1cm以上为阳性。必要时应以生理盐水在另一前 臂做对照试验．
3：注意事项 若皮试为阳性，也可用脱敏法进行注射。
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