院前救护车设备之八——同步直流电复律的应用
同步直流电复律时治疗心律失常的一种方法，特别是在院前急救中，因医务人员较少，同步直流电复律规范非常广泛；电复律是指与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法。
心脏电复律是利用两个电极片放置在患者胸部的适当位置然后通过专用除颤仪发放高能电脉冲瞬间通过心脏，使房颤、房扑、室速等快速性心律失常转复为窦性心律的方法。目前临床上常用的是同步直流电复律。由于心脏电复律是一种专业的治疗过程，需要专业人员进行操作。
同步直流电复律和非同步直流电除颤：主要是依据心律失常时R波是否存在来确定。R波存在时选用同步电复律（如新近发生的房扑或房颤、室上速、室速），R波消失时选用非同步电除颤（如室扑、室颤）；直流电除颤和交流电除颤：目前以直流电除颤最为常用。原始的除颤仪是利用交流电直接进行除颤的，常因触电而伤亡，因此目前一般都使用直流电除颤。
1、房颤
（1）有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能奏效时需尽快复律；
（2）无明显血流动力学障碍时无需紧急复律，但考虑到复律后可望维持正常的窦性心律以改善心功能，缓解症状时可考虑择期复律，具体包括：
①房颤时心室率快（超过120次/分），用西地兰、倍他乐克等药物难以控制，或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗效果不佳时，转复为窦性心律后症状有可能得以改善；
②预激综合征合并房颤的患者；
③慢性房颤病程在1年以内，病因可能包括风湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、高血压、心肌病、特发性房颤等，心脏超声检查左心房内径小于45mm的患者；
④其它疾病（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）诱发房颤在基本病因去除后房颤仍持续存在的患者；
⑤二尖瓣瓣膜手术后4～6周后仍有房颤的患者;
⑥快速心房颤动用药物控制不满意，患者有明显不适症状；
2.心房扑动非阵发的心房扑动电复律比药物治疗效果好，安全性高，转复成功率高，常作为首选方法。
3.室上性心动过速一般在迷走神经刺激方法和药物治疗无效或心动过速持续，引起循环系统障碍时采用。
4.室性心动过速一旦出现血流动力学障碍或心绞痛，或在急性心肌梗死等紧急情况下宜及早进行电复律。
1.洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正。
2.病态窦房结综合征合并的心律失常，所谓快-慢综合征，一般禁用电复律。非常必要转复时需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。
3.明显心力衰竭或心脏扩大。
4.二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。
1. 心律失常转复后可能有窦性心动过缓、交界性逸搏及房性早搏，此为窦房结苏醒或迷走神经张力增高所致，往往在短时间自行消失，一般无需特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失常，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。室性异位心律少见，个别病例若出现心脏停搏或室颤等严重情况，可按心肺复苏处理。
2.栓塞症发生率<1％，常见于电复律后1周内。有栓塞史者在复律前后须抗凝治疗，新近栓塞史或超声检查疑有巨大血栓者以不作电复律为宜。
3.皮肤灼伤电极板放电区出现红斑或水疱，严重者可涂以烫伤油膏。
4.呼吸暂停少数患者持续1-2min呼吸暂停，多数能自行恢复或作人工呼吸。
5.前胸部及四肢疼痛约占40％，无需特殊处理。
6.低血压可能由于原有心脏损害或反复电击所致心肌损害，后者可表现ST段压低或抬高，血清酶CK、LDH轻度升高，多数在数小时后恢复。
1、物品准备：仪器及急救器材检查除颤器地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态，特别是同步性能是否良好，即是否在放电时能保证在R波下降支上放电而不是在易损期放电。急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。
2、复律前、后抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药物能够提高复律的成功率，减少放电的能量，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后抗心律失常药物的选择，因此房颤复律前医生会根据患者房颤的情况选择合适的抗心律失常药物。无论何种类型的房颤，恢复窦性心律后需要应用抗心律失常药物保持窦性心律，否则极易复发。
3、患者的准备①严格掌握适应证与禁忌证。施术前一天常规查血电解质，若有低钾、酸中毒应及时纠正，积极控制心衰，改善心功能。②在复律前24-48h停用洋地黄类药物以减轻心肌应激状态。③转复前一天服奎尼丁0.2g，3/d，若无反应在施术当日再服0.2g，其目的在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功率。④如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g，3/d，作为术前用药。做好患者及家属的解释工作。
1.患者空腹，排空小便，建立静脉通道，仰卧于木板床（或背垫木板），测血压，观察心率，选择以R波为主的心电示波导联。
2.将电极板的导线插头插入除颤器插座，电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹（纱布应有5-6层厚）备用。
3.静脉快速注射地西泮（安定）20-30mg，若注射后仍清醒如常可追加10mg，若无效或不能用地西泮（安定）者可选硫喷妥钠0.125-0.25g稀释于20ml液体中缓慢静注。此时须严密注意呼吸并给予充足氧气。当上述给药后患者进入朦胧状态时即可施术。
4.在麻醉同时按下"体外除颤"按钮，将除颤器充电，
心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120至200J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。
成人心房扑动和其他室上性心律失常的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量即可。
5.根据不同除颤器的要求，主要位置有：
前侧位：右前壁锁骨下—心尖部
前-左肩胛位：右前壁锁骨下—左肩胛下
前-右肩胛位：心尖部—右肩胛角
前后位：胸骨左缘第四肋间—左肩胛下区
6.务必使电极板紧贴胸壁避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。操作者及有关人员必须注意不与患者及病床接触，以免遭电击。
7.放电后立即观察示波心律，心脏听诊并作心电记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至完全清醒。转复窦性心律后可继续以奎尼丁0.2g，每6-8h1次或视窦律稳定情况酌情给予其他整律药物治疗。
—— END ——