腰椎间盘突出症合并神经根病变的诊疗
【摘要】
腰椎间盘突出症合并神经根病变指的是椎间盘 及其内容物在正常椎间盘间隙边缘以外的局部移位，导致肌肉或皮节分布区的疼痛、无力或麻 木。本病常发生于中青年，男性多于女性。其中 L4/5 椎间盘发病率最高，L5/S1 椎间盘次之， 二者之和占腰椎间盘突出患者总数的 90%以上。本病以椎间盘退行性改变为发病基础，腰椎外 伤或工作生活中多次轻伤导致髓核突出。职业、体育运动、遗传及外伤是腰椎间盘突出的发生 的重要原因；肥胖、吸烟等是本病的易发因素。
1. 诊断
由于不同部位、不同类型的腰椎间盘突出压迫不同部位和不同数量的神经根和马尾神经， 故本病表现差异较大，典型的腰椎间盘突出症易诊断，复杂和少见者诊断有一定的困难。
1.1 症状
腰痛和放射痛是本病最常见的症状，腿痛沿神经根分布区放射，且疼痛可因腹压增加而加剧。同时，腿麻无力也是本病的常见症状。
1.2 体征
常见的体征包括：感觉障碍（广泛或局限）、直腿抬高试验（straight leg raise,SLR）阳性、 前屈后伸受限、腰部侧凸引起腰痛、棘突间旁压痛、肌力减退、跟腱反射减退或消失等。指南建议采用肌肉检查、感觉检查、直腿抬高试验、拉斯格征（Lasegue’s sign）[1]和交叉 拉斯格征（crossed Lasegue’s sign）诊断腰椎间盘突出症合并神经根病变.
1.3 影像学检查
MRI 可视为现阶段最合适的非侵入性腰椎间盘突出症检查手段，其阳性率高于 CT[4]，且 MRI 能准确显示脊髓和神经根受压水肿或变性，对空间细微结构的显示良好[5]。腰椎间盘突出 症诊断的金标准是手术直视下确认椎间盘病变，而MRI 的检查结果与椎间盘突出的手术表现高度相关。对于 MRI 禁忌症或不确定的患者，CT 或 CT 脊髓造影可作为次选。
2. 治疗
腰椎间盘突出合并神经根病变的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。传统上被称为“非手术”、“非手术”或“保守”的治疗现在被称为“医疗/介入护理 ”。医学/介入治疗一词是指药物治疗、物理治疗、运动治疗、 操作治疗以及各种类型的外部刺激和注射治疗。建议对大多数腰椎间盘突出症合并神经根病的 患者进行医学/介入治疗，以改善其功能预后。
2.1 药物治疗
常规药物治疗包括非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、糖皮质激素、神经调质和止痛剂等。NSAIDs 类药物：如双氯芬酸钠、塞来昔布等，是大多数腰痛患者的一线药物选择。糖皮质激素：目前使用单一输液糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症与神经根病变的缺乏足够的证据支持。有研究表明，单次静脉注射糖皮质激素对坐骨神经痛有短暂的改善作用，但静脉注射糖皮质激素对急性坐骨神经痛症状的短暂疗效和较小的疗效可能并不足 以在该适应症中得到广泛的临床应用,这项研究提供了 I 级治疗证据，证明单次静脉注射糖皮质 激素只能暂时缓解疼痛（3 天）。
2.2 硬膜外类固醇注射
指南推荐硬膜外类固醇注射治疗腰椎间盘突出症合并神经根病变，该方法是一种可行的替 代手术治疗腰椎间盘突出症引起的腰椎神经根疼痛，可在短期（2~4 周）内缓 解部分病变患者的疼痛。
2.2.1 注射途径的选择：根据文献报道，经椎间孔注射可改善大多数腰椎间盘突出症 合并神经根病变患者的功能预后，其短期疼痛改善效果比尾侧（骶管）或层间（椎间隙）注射更好，长期手术率比尾侧（骶管）或层间（椎间隙）注射更少。骶管注射因其损伤硬膜的风险较小，故具有安全、简便的优势。同时，指南建议使用造影增强透视指导硬膜外类固醇注射，以提高药物递送的准确性。
2.2.2 注射频率和药物剂量的选择：对于硬膜外类固醇注射治疗腰椎间盘突出症合并神经 根病变而言，这两项指标仍然缺乏统一的标准，有研究表明，使用40mg 与 80mg 剂量的甲基强的松龙硬膜外注射在本病中的疗效相当，故推荐较小剂量的硬膜外类固醇注射，以减少药物副作用。
2.2.3 注射治疗时机的选择：腰椎间盘突出症的类型不影响经椎间孔硬膜外类固醇注射的 预后，但神经根受压程度越高，经椎间孔硬膜外类固醇注射的疗效越差。对于急性发病且坐骨 神经痛明显的患者，建议尽早行硬膜外注射以缓解疼痛症状、促进功能恢复；对于保守治 疗 6 周以上疗效不佳或症状持续加重，且无手术意愿或无法耐受手术的患者，建议进行硬膜外类固醇注射治疗。
2.2.4 未来展望：硬膜外类固醇注射治疗腰椎间盘突出症合并神经根病变在短期的疼痛改 善有明显效果，但是，其 12 个月的疗效缺乏足够的证据，因此，一项大型双盲、随机对照， 随访至少一年，研究对象为腰椎间盘突出症合并神经根病变的患者，采用透视引导下硬膜外类固醇注射治疗，对照组接受盐水安慰剂注射的临床试验是未来的一个研究方向。
2.3 运动疗法
目前，缺乏足够的证据证明功能锻练可作为腰椎间盘突出症合并神经根病变的单独治疗，但文献表明腰椎稳定运动方案可提高腰椎间盘突出症 2 个月以上患者的腰椎稳 定性，改善日常生活活动 ADL 表现。运动疗法可作为综合治疗策略的一部分， 规范的、结构化的功能锻练可能在改善预后方面有效，因此，有限的有组织的锻炼过程是 轻度至中度症状的腰椎间盘突出症合并神经根性肾病患者的一种选择。结合临床实际，给出如下建议：①运动疗法的适用人群主要为轻中度且症状持续的腰椎间盘突出症合并神经根病变 患者。②运动疗法的时机选择：在急性期（发病的 1~2 周内）不宜行运动疗法治疗，若随后 症状无加剧，可在第 3 周时开始功能锻练。③慢性病程（3 周以上）的患者，排除其他危险因 素后，应尽早开始运动治疗。④腰部的运动和牵伸不应在发病初期进行。⑤个体化的治疗对 患者获益最大。
2.4 脊柱手法治疗
脊柱推拿可作为腰椎间盘突出症合并神经根病变患者的一种治疗方法，该 治疗方法可缓解急性（10 天内）的背痛及腿部疼痛，患者从治疗中受益，故 在缺乏明确手术干预指征的情况下，对于腰椎间盘突出症引起的腰椎神经根综合征患者，骨科 脊柱手法可以被认为是一种安全有效的治疗选择。对于轻中度持续性症状腰椎间盘突出症合并 腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法及脊椎指压治疗。同时，我们也应该注意到，目前脊柱手法治疗腰椎间盘突出症合并神经根病变，仍然缺乏 足够的、高质量的证据，因此研究脊柱推拿治疗腰椎间盘突出症合并神经根病变疗效的随机对 照试验（RCT），将有助于提供更多的证据来说明这种治疗的疗效。
2.5 牵引治疗
腰椎牵引目前在我国运用广泛，主要分为持续牵引和间歇性牵引。目前没有足够的证据提 出赞成或反对的建议牵引用于治疗腰椎间盘突出症合并神经根病。殷稚飞等人[16] 的研究发现，持续牵引和间歇牵引均可改善患者的疼痛和功能评分，并增加直腿抬高角度，且 持续牵引的疗效优于间歇牵引。Meta 分析表明，牵引、针刺和推拿均可降低腰椎间盘突出 症患者的疼痛和残疾评分，但推拿和针刺效果均优于牵引治疗（但推拿与针刺无显著差异）。因此，具有长期随访和验证结果措施的 RCT 研究将有助于评估牵引治疗腰椎间盘突出症合并 神经根病的疗效。
2.6 手术治疗
经过多年的发展，现如今腰椎间盘突出症的手术治疗取得了很大的进步，微创治疗已成为 目前治疗腰椎间盘突出症的重要治疗方法。目前主要的手术方式包括传统手术（椎板切除减压 髓核摘除术）、经皮穿刺微创技术（髓核化学溶解术、切除术和激光手术）及内镜微创技术。
2.7 患者教育
患者教育具有重要意义，但往往被医生及患者所忽略，对于患者教育，有如下建议：
① 既往卧床休息被视为本病的必要治疗，但近年来的研究表明，卧床休息无法改善腰椎间盘 突出症合并神经根病变患者的疼痛和功能情况，因此建议患者在发病早期卧床休息， 待症状改善后尽早进行正常活动。
②建议患者避免久坐及久站，避免搬动重物，避免进行腰 部旋转动作。
③腰椎盘突出症越严重，患者的腰椎生理曲度异常改变也越明显，硬板床和中 等硬度床垫，都有利于保持正常下腰椎前凸角度，但卧床休息时中等硬度床垫可带来舒适感[20]， 故推荐患者使用中等硬度床垫。
④建议选择符合人体工学设计的座椅以辅助维持正确的坐姿。
⑤腰部护具的使用：腰围等护具可以减轻患者的腰痛症状，建议患者症状缓解后减少腰围等 护具的使用，并积极参与运动。
3.国内中医药治疗的研究现状
3.1 针灸：国内的学者对针灸治疗腰椎间盘突出症进行了大量的研究，治疗的方式多种多 样，主要有：单纯针刺、电针、拔罐、温针灸、隔姜灸、隔药灸、小针刀等等。现有的临床研 究表明：针灸可改善患者的疼痛及活动功能。
3.2 推拿：常用的推拿手法包括肌肉放松手法、牵伸手法及整复手法等，Meta 分析[24]表面：手法治疗腰椎间盘突出症安全性高，其治愈率、有效率优于药物、牵引、微波热疗等疗法。
3.3 中药：现常见的中药治疗包括中药口服及中药外用熏洗等，在治疗腰椎间盘突出症方 面，单独的中药治疗运用较少，多与牵引、针刺、手法等疗法配合治疗。杨杰科等人的研 究表明，独活寄生汤联合推拿治疗，可降低腰椎间盘突出症患者的 TNF-α、IL-1β、IL-1、TXB2、 CGRP 水平，并改善患者的 JOA 评分及 VAS 评分。易洁娜的研究则表明，独活寄生汤联合 针刺治疗对患者的疼痛改善优于单纯针刺治疗。综上所述，中医治疗具有安全性较高的优势，且中医综合治疗效果较单一治疗效果相对较好。但我们也应主要到，现有的文献数量有限且证据质量不高，甚至出现结论冲突，因此， 尚需进行更多高质量的随机对照研究加以验证。
4.总结与展望
目前临床诊断方面，典型的腰痛腿痛症状、直腿抬高试验试验对诊断具有帮助，影像学检 查仍首选 MRI，对于经济困难或有 MRI 禁忌症的患者，CT 在大多数情况下也能辅助诊断；具有长期随访和验证结果措施的 RCT 研究将有助于评估牵引、推拿、电刺激等方法治疗腰椎间 盘突出症合并神经根病的疗效。在伦理可行的情况下，建议与未经治疗的对照组进行比较。
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