以案说医：桂枝附子汤治疗风湿痹病医案解析

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以案说医 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第60篇原创文章

桂枝去皮，四两(12克)，附子炮，去皮，破八片，三枚(15克)，生姜切，三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，大枣擘，十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

病机：风湿相搏于肌肉关节之间。治则：温阳通经，祛风散寒。

方义：桂枝附子汤，方中桂枝温阳散寒.附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，振奋阳气，驱散风寒湿。生姜温阳散寒，大枣补益中气。甘草益气补中，并调和诸药。

若其人大便硬，小便自利，乃风去湿存也。因湿困脾胃，津液不运，偏渗膀胱之故。当去走表化气之桂枝，而加燥湿健脾之白朮。

伤寒论原文

1．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术主之。（174）

2．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术主之。（《金匮要略》第二篇第；十三条）

桂枝四两（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、甘草二两（炙）。上五味，以水六升，煮取；升，去滓，分温三服。

柯韵伯：桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒，是病在半表，仍当以桂枝为君，加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表，当从君君臣臣之制，则桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状，此以术附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳，法当加桂四两（《伤寒来苏集》）。

胡希恕：本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用员为治风湿关节痛而设，因亦易名为桂枝附子汤，以示与前方主治有别。古方立法之长如此，学者官细寻味（《经方传真》）。而大便硬小便不利，去桂枝加白术，是因为白术附子配合使用，可以振奋机能沉衰，恢复膀胱气化功能，使小便频数恢复正常，（张璐《伤寒缵论》：其小便利，大便坚，为津液不足，故去桂枝之辛散，而加白术健脾，加附子温寒以助津液气化生成）使得全身津液代谢输布正常而大肠得润，大便乃不干燥，小便也得以恢复正常。

吴安庆：伤寒至身体疼烦，不能白转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，准今5g弱，三枚准近14g）（《吴安庆医案医论选》）。

陈修园《长沙方歌括》：前方主桂枝为风胜于湿，风为天之阳邪，主桂枝之辛以化之；后方去桂加术，为湿胜于风，湿为地之阴邪，主白术之苦以燥之。或为苦燥之品，不更令大便硬小便自利乎?曰：太阴湿土喜燥而恶湿，湿伤脾土，则不能输其津液以人胃，师所以去解表之桂，而出补中之术也。且湿既去而风亦无所恋而自除，经方无不面面周到也。

曹颖甫《金匮发微》：盖此证小便色白，故用附子以温肾，湿痹肌肉，故加白术以扶脾，但使术附之力，从皮中运行肌表，然后寒湿得从汗解，津液从汗后还入胃中，肠中乃渐润泽，大便之坚，固当以不治治之。

辨证要点

本方具有温阳散寒止痛之功，大凡全身肌肉关节酸胀、疼痛、重着，临床表现热象不明显者，均可酌情选用。

桂枝附子汤与白术附子汤都可治疗阳虚痹证。桂枝附子汤主治阳虚痹证偏于寒者，病以疼痛剧烈为特点，治疗重在散寒；白术附子汤主治阳虚痹证偏于湿者，病以烦痛且重为特点，治疗重在除湿。

桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但桂枝多一两，附子多两枚。桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故重用附子三枚，桂枝四两，以温阳散寒止痛为主；桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱之恶寒脉微证，用桂枝三两，附子一枚，以温阳散寒为主。

                  临床医案

1、下肢关节疼痛。黄某某，女，24岁。下肢关节疼痛已年余，曾经中西医治疗，效果不显。

现病情仍重，尤以右膝关节疼痛为甚，伸屈痛剧'行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色咣白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，诊为寒湿痹证，处方：桂枝尖30克，炮附子24克，炙草18克，生姜18克，炙草12克，大枣4枚，3剂。（秦伯未医案）

复诊：服药后痛减半，精神食欲转佳，处方：桂枝尖30克，炮附子30克，生姜24克，大枣6枚。连服10剂，疼痛完全消失。（广东医学·祖国医学版1964；(6)：30）

按语：本证寒湿痹证而阳气不足，故关节疼痛遇阴雨天加重，且面色冲白，苔白润滑（湿寒），脉虽弦紧（有寒疼），但重按无力，为病在表之寒湿痹。

但细观此案用药，初诊为桂枝附子汤加炙甘草，既含有桂枝汤（助脾胃强卫气）加附子之方意，也有桂枝甘草汤止疼之意在内，同时或因重用桂枝附子，加甘草以缓药力以恐重不能受之意在。但二诊时“因饮食精神转好”，脾胃之气以增加，所以去掉甘草，转移桂枝附子散寒止疼除去寒湿，以免甘草缓药力。甘草之一增一减，其义自在期间，当细心体会。

2、白术附子汤证医案。韩某某，男，37岁。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每届天气变化，则身痛转剧。

视其舌淡嫩而胖'苔白滑，脉弦而迟（寒而血不足），问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运（脾被湿困，若为阳明病，当有热象）之证。为疏：附子l5克，白朮15克，生姜10克，炙甘草6克．红枣12枚（刘渡舟医案）

服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易。转方用：干姜10克，白朮15克，茯苓12克，炙甘草6克。服至3剂而下肢不痛，行路便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理，逐渐平安。（《新编伤寒论类方》）1984：33）

按语：风去湿存（无恶寒等证），内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而大便反硬，用去桂加白朮汤以健脾气行津液，逐水气。仲景用药精妙之处，于本案中可窥一斑。服药后周身如虫行皮中状而痒，即大论所谓“其人身如痹，此正气得药力资助，与邪奋争，湿气欲出之象。服药完毕见两膝汗出粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。

3、头晕（低血压）：杨某，男，67岁。入夏后劳累过度，体质素弱，心阳虚损，不能鼓血上荣，引起严重低血压症。刻诊：血压70／40mmHg。全身乏力，头重脚轻，肢凉脉弱。用能量合剂等疗效不显（刘新华医案）。

拟桂枝、制附子、炙甘草各10克，大枣4枚。冲开水，代茶频饮。5剂后血压上升至110／70mmHg，头晕乏力等症好转，脉亦较前有力。原方剂量减半，加红枣10克，又5剂善后，复查血压稳定。（浙江中医杂志1991；（5）-"200）

按语：本案低血压起于高年气血两虚，又加劳倦之后，清阳不升，血运无权。治非桂附，不能达功，取异病同治之理，以辛温助阳通络之桂枝附子汤治之。然高年体虚，不任峻剂，故改用开水泡冲之法，重药轻投，取气舍味，且频频饮服，得使药力持续，终获良效。据报导，本方治疗低血压病效果满意。

4.风湿一病者，年37岁。素体阳虚，肥胖多湿，春夏之交，淫雨缠绵，适感冷风，而病风湿。、

症见：头痛恶风，寒热身重，肌肉烦疼，肢冷溺涩。诊断：脉弦而迟，舌苔白腻兼黑，此风湿相搏之候，其湿胜于风者，盖阳虚则湿胜矣。《全国名医类案》

疗法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤，辛甘发散为君；五苓散辛淡渗剂为佐，仿仲景徐徐微汗，则风湿俱去，骤则风去而湿不去也。

处方：桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草2克、淡附片3克、泽泻4.5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。效果：1剂微微汗出而痛除，再剂肢温不恶风，寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁，温调中气而痊。

按：此为桂枝附子汤与五苓散合方，发汗利小便并行，此发微汗之法。

5、周身关节肌肉疼痛半年有余  该患者中年男性，2020年4月22日初诊，患者主诉：周身关节及肌肉疼痛半年余。以后背部强（通僵）痛为主，以脊柱部位明显，疼痛时难忍，遇寒加重、得温痛减，患者平素畏寒怕冷。（苏连华医案）

查：舌质淡红、有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细无力。

处方：桂枝18g，附子15g（先煎1小时），炒白术20g，干姜15g，生姜10g，

红枣15g，炙甘草10g，赤白芍各20g，茯苓20g，葛根30g，细辛3g，当归20g，桃仁10g，川芎10g。7付，水煎服，日1付。（此为桂枝附子汤因项背疼痛加葛根，因舌下络脉紫黑为有淤血加当归川芎桃仁，因湿重加白术，茯苓，干姜，细辛）

4月29日二诊：患者诉背部疼痛减轻，腰酸、下肢乏力，于上方加桑枝15g，桑寄生20g，丝瓜络20g（疏经活络）。7付，水煎取汁300ml，早晚分服。

5月6日三诊：患者诉关节痛、肌肉痛较前好转，后背疼痛消失，颈项部仍酸痛，怕冷感明显减轻，双手抖，遇寒后腹痛、肠鸣，大便稀。查：舌质淡暗，舌上有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细。

处方：桂枝18g，附子15g（先煎1小时），生姜10g，红枣15g，生黄芪30g，人参20g，当归20g，茯苓30g，赤芍20g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，干姜20g，细辛3g。12付，水煎取汁300ml，早晚分服。（因腹痛肠鸣大便稀加人参而内含理中汤意，加黄芪促气血达四肢末）

5月20日四诊：患者关节及肌肉疼痛明显好转，大便尚调。给予附子理中丸调理善后。

按：该患者以“周身关节及肌肉疼痛”为主诉，可以把它归结为“痉病、“痹病”或“历节病”范畴。临床上常把“桂枝附子汤”、“白术附子汤”及“甘草附子汤”合在一起应用。该患者感受“风”、“寒”、“湿”三气之邪，阻遏正气，令关节肌肉气血不通，则为痛也。故选用桂枝附子汤以温通患者阳气，阳回气暖则筋脉柔和。另一方面，患者舌下络脉紫暗，兼有瘀血阻络。

所以，首诊以祛邪为主，方中加用葛根、细辛疏风透邪的同时，用桃仁、川芎、当归（四物汤之意）活血祛瘀，正所谓“治风先治血，血行风自灭”；二诊时，患者腰酸、下肢乏力，于上方加桑寄生、桑枝、丝瓜络以强壮腰膝、疏通经络；三诊时，患者双手抖，遇寒后腹痛、肠鸣，大便稀，舌质淡暗，舌上有裂纹，少苔。从《伤寒论》六经辨证角度分析，兼有太阴脾虚。故处方上加生黄芪30g，人参20g以健太阴之脾，加强扶正的力度。太阴脾气功能恢复，则寒湿自除。“双手抖”为津液不足的表现，脾气功能恢复，则津液自生。正所谓“保胃气、存津液也”；四诊时，改用附子理中丸温脾善后。以上“随症加减”、“随证治之”，达到“方证合拍”、“ 药症合拍”，正是活用经方的具体体现！

而胡希恕先生结合丰富的临床实践，将桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤融为一炉，而创制桂枝汤加茯苓苍术附子汤，用以治疗风湿痹病，并在讲座中一度将该方作为治疗风湿痹病的标准方。（将另案做专题论述）

6、风湿病的疼痛。杨某，女，60岁，四川一农民。既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，10余日痊愈。

诊见腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌。舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。

此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附子60g（煎1小时30分钟），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g。

连服四剂，诸症悉减，再服四剂，基本痊愈。从此行走，劳动如常。1979年6月追防，患者谈及5年前病愈以后，未再复发（《范中林六经辨证医案选》）。

按语：此方为桂枝附子汤加炙甘草，又以30克大剂量附子，八剂而痊愈。若遇时医，必加大量补肾壮药之品，药味杂沓恐不效。

古方新用

桂枝附子汤本用以治疗风湿痹，但后世医家也有将本方发挥用于其他疾病的，此当仔细分析，需根据实际情况应用，切不可机械化的对号入座。

1、《扁鹊新书》载本方治暑天中湿头痛，发热，恶寒，遍身疼痛，汗出。叶天士治疗张某，阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。处方：桂枝，炙草，煨姜，南枣，附子（《杂病治疗大法》）。

2、治张某，16岁。暮春感冒，恶寒发热，手足厥冷。左手三部脉浮而弱，右手三部脉迟而弱。先生诊为伤风夹阴，以桂枝附子汤煎成热服，温覆取汗。病者服药后身稍烦躁，即揭去衣被。次日诊时，脉仍浮弱。先生曰：地郁蒸而闹作，人身内烦而汗作，气机之动也。今四肢阳回，将外人之邪驱向皮毛，不令汗出，营卫何由得和?风寒何自而解?用前药再进，出透汗而愈。天下有服药不合法，服药不忌口，宜多而少，宜少而多，反归咎于方不对证者，往往类是。

3、又治一熊姓友人，咳嗽发热，头背手足恶寒。诊得六脉沉弱。伤寒书云：少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱，故不用麻黄细辛，而用桂枝附子汤，二剂而愈（《尚友堂医案》）。

4、谢映庐治一熊姓半岁小儿，肌肤娇嫩，笑舞爱人。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈苏防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感，以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服，危迫之顷，先自谢罪，忙请先生诊。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变证愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方两剂，而成功旦夕者，原有自耳，此正分经用药之妙也（《得心集医案》）。

5、《蓝轩医谈》载清川玄道家有中风奇药方，为桂枝附子汤或乌头桂枝汤加大黄、棕榈叶，初发不论虚实，皆可用，有奇效。

6、本方和甘草附子汤虽然同为风湿相团导致关节疼痛而设，但本方更偏于解表而和营卫，病邪较轻，属风湿合邪滞于经络，导致气机不畅而然。所以方取桂枝去芍药汤加重附子，来振奋少阴与三焦之元阳。从“脉浮虚而涩”，可以看由本方温阳达表，而重在疏通营卫。只有其人大便硬，小便自利时，方可去桂加白术；

7、甘草附子汤则病邪偏重于里，从“掣痛不得屈伸”和“身微肿”可以看出乃寒湿胶结，故疼痛较重，甚则有手不可近之态，属阳虚湿滞关节，所以不用姜枣之调营和卫，而用大量附子温阳补肾，大剂白术以健脾散湿。同属由里达表，但偏重于充实脾肾，温经止痛。

8、本方以附子用量为重，所以病人之脉当沉细或尺沉微弱。又加入温阳和血、益气降冲的桂枝去芍药汤中，所以其脉也可见到浮而虚涩之象。且从桂枝汤去芍药加附子汤治疗“脉促胸满，（脉）微，恶寒”来看，本方不过增加桂、附的剂量而已。所以本方也可用于治疗“胸满、脉微、恶寒”等心脏病人，而对伴有肢节疼胀者，疗效更高。

另外，本方合防己黄芪汤加赤芍、地龙等治疗下肢冷痛、浮肿，压之血色回复不好，或汗出、心烦、局部皮肤发暗、发紫的脉管炎、静脉曲张等患者，有时疗效很好。

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