伤寒论、金匮要略自学课程录（53）
第四章、太阴病
一、四逆辈、腹部寒痛
12、乌头赤石脂丸
【组方】：蜀椒15克（一法8克），乌头4克，炮附子8克（一法4克），干姜15克（一法4克），赤石脂15克（一法8克），末之，蜜丸如梧子大。先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
乌头(正名草乌)、干姜、附子、蜀椒温中祛寒而止痛。赤石脂敛气血而养心，故本方治心痛剧甚而陷于阴寒虚证者。
金匮·胸痹心痛短气病9、心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
【注】：本条及本方证出处背景在金匮要略「胸痹心疼短气」篇。胸痹与心疼、短气常混杂一起，诸如胸膜炎、肋骨神经痛等都包含在内。其主因在于寒饮上压。其脉一般沉迟，主水主寒，关上或现小紧弦，亦主津虚寒饮。故胸痹为标，寒饮为本。胸痹按照六经来辩，主要表现为太阴，也有阳明太阴合病、太阳阳明太阴合病。胸痹有以痛为主，也有时痛时缓，也有不痛但胀满短气各种表现。胸痹，牵连到心痛（不是腹痛），又有咳痰，可用栝楼薤白白酒汤，或栝楼薤白半夏汤。若以痛为主，心痛彻背，背痛彻心，就用这个乌头赤石脂丸。
胸痹使用栝楼薤白白酒汤或栝楼薤白半夏汤要根据不同情况变通，也可配合四逆散（有少阳证时），有时也可加桂枝茯苓丸（需活血时），还有用到十枣汤（阳明时），如果有柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，就再配合柴胡剂使用这些方子。
13、大建中汤
【组方】：蜀椒二合（可用20克），去汗，干姜四两，人参二两，胶饴一升。右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半。分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
小建中汤用桂枝、大枣、甘草缓中祛寒。大建中汤用大量干姜、蜀椒，并用人参补胃，比小建中汤温中作用大，故名大建中汤。方中蜀椒、干姜驱寒止呕，人参、胶饴补中缓痛，故此治胃虚有寒，腹痛呃逆不能食者。肠道蛔虫多者，常见本方证，蜀椒不但温中祛寒，而且有驱蛔作用。
金匮·腹满寒疝宿食病14：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
【注】：大建中汤是大温，既用干姜，又用蜀椒，没有芍药，有饴糖。干姜附子都是大温性药，干姜偏于治上，针对有呕。凡心腹痛剧、呕逆不能食，确知其里之虚寒者，即可用之；又以蜀椒杀虫，若虫积而心腹痛剧者，本方亦有验。与小建中汤比较，小建中汤兼有解表作用，同时在桂枝汤基础上倍加芍药，使桂枝外散力缩小，加饴糖温中补虚，和里缓急，但有呕不能用小建中汤。
一炊倾，指服药后隔一顿饭时间，吃上一两碗粥。
14、当归芍药散
【组方】：当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎䓖半斤。右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
该方证针对血虚、血瘀、水饮腹痛心悸宣晕，适应证广广泛。芍药缓挛急而治腹痛，当归、川芎调经血并兼补虚，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水气，故此治瘀血性的腹中急痛症，其人或冒眩，或心下悸、或小便不利而有血虚的表现者。
金匮·妇人妊娠病5：妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。
金匮妇人杂病17：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
【注】：孕妇腹中急痛，这是简文。通过方子的药物组合看，当归、川穷养血，茯苓、白术、泽泻，可看出可有心悸，弦晕，停水，小便不利等症状，兼舌苔水滑，乃指孕妇血虚水盛的胞阻为患，当有有贫血头晕、停水小便不利、心悸等症，但没有下血（无热），多属虚寒痰饮瘀血所致，故不与芎归胶艾汤，而用该方。但方子不局限在妇人使用。
15、当归四逆加吴茱萸生姜汤
【组方】：当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣二十五枚，生姜半斤，吴茱萸二升。上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水、酒各四升。
冯世伦先生将此方证归于太阳太阴并病，特注明。
伤寒352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
【注】：这条承351条当归四逆汤证言，所以原文应该是「手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤」。若当归四逆汤证更内有久寒，久寒还是在胃，而胃寒有呕吐，或者腹痛，或头痛，宜以当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。这已是慢性病了，以血虚为前提，这是与急性寒疝（主要是肚子疼）的区别。
16、红蓝花酒
【组方】：红蓝花一两。上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未去再服。
红蓝花即红花，有藏红花、草红花之分，为辛温活血药，用酒煎则活血作用更强，因此本方有活血通经止痛作用。
金匮要略妇人杂病16：妇人六十二种风，腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。
【注】：妇人腹中刺痛，是淤血在腹的主要症状。对于淤血，有桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤等证，胡老认为如果久久不愈，攻也攻不得的情况下，用红花酒就比较妥当了。酒，行经络而通痹塞，温血脉而散凝瘀，更能增加红花的活血化瘀作用。据说红蓝花酒也可以下死胎，这让我们想起电视剧《老中医》中用古方开骨散加川牛膝的剧情，待考。六十二种风不详，不必拘于其文而凿求之，腹中血气刺痛是其主症。这个方养血行瘀。是个慢慢调养的方子。
【插曲医案】：
【眩晕案】：中年男，头晕、左肩背痛已三月。刻下，头晕、心悸、左肩背痛、左手拘急痛、其肘上下亦酸痛、夜尿频、苔白根腻、脉沉滑。
分析：1、表证（左肩背痛、左手拘急痛、其肘上下亦酸痛、脉沉），判少阴表寒湿酸痛。
2、半表里证，无。
3、里证（头晕、心悸、夜尿频、苔白根腻、脉沉滑），脉沉主水主寒，滑者水邪实也。夜尿频，理解成虚不制下的频繁，亦属「小便不利」是也。那种小便清长，喝多少拉多少才属于「小便利」。判太阴虚寒、水饮眩晕心悸、小便不利。
综上，为少阴太阴合病。
案底：医（胡希恕）出具真武汤。真武汤属少阴太阴合病方证，其解表的作用较小，仅生姜一味，主要舍表救里，温阳去饮。在本案中胡老体现了高超的技巧。第一天使用原方3服使眩晕大减。从第二天起增桂枝、炙甘草，把真武汤「改造」成真正表里兼施。方中遂含芍药甘草恢复津液的方根。关键在于逐渐加大附子量（从每服6克渐增至15克），数服痊愈。这样处理是因病已日久，治疗无需一蹴而蹴，故用“少火生气”，而不是像扶阳派一开始用大剂量附子，那是一种是急救回阳的方式。
讨论：真武汤是针对体质虚寒，水饮内停，进行散寒除湿，温阳化饮的治剂。常具腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者或汗出不解、其人仍发热、心下悸、头眩、身润动、振振欲擗地等。在临床上多用于治疗许多疾病，如慢性胃炎、肠炎、腹膜炎、肾炎、关节炎、风湿性心脏病、脑血栓后遗症等而具有上述症状者。
【头痛头晕案】：男，35岁。头痛、头晕五六年，未查出器质性病变，西药、中药治疗皆无效，川芎、天麻、全蝎服用甚多。头痛多发于两侧。刻下除头痛头晕外，还咽干思饮，舌苔白薄，脉弦细。
分析：1、表证：无。2、半表里证：咽干，脉弦。头痛发于两侧。为少阳证。3、里证：思饮，有内热。
案底：小柴胡加生石膏。
【群内病案】：患者特别能吃，一天5、6次大便不成形，小便少且黄，怕冷，容易入睡，鼻鼾，晚上盗汗，舌苔偏黄，左手拘急伸展不利，膝盖爬坡上楼痛，没有胸闷痛，有高血压，喜欢喝酒，脉浮有力，但跳动比常人慢。
判太阳表虚、阳明虚劳（津虚）、湿热下注。可与玉屏风合四妙丸（改汤）加五味子、半夏、桔梗。
【历史医案（吴鞠通）学习点评】：患者恶寒，头痛、身沉重、身疼痛，胸闷，不飢（即纳查），午后热甚，舌白不渴，脉弦细，名曰湿温。案底：吴鞠通与杏仁5钱，滑石6钱，白通草2钱，白寇仁2钱，竹叶2钱，厚朴2钱，薏苡仁6钱，半夏5钱。日三服。
点评：该案恶寒、头痛、身重疼痛，为风湿表证，但表实还是表虚，表达不全面。（根据后面分析，至少汗不明显。）半表里证，无。对于里证，吴氏自己定位于“湿温”，我们也只能立足于他的前提往下了。吴氏所说也就是伤寒论的“系在太阴”之湿热，未来既可能热胜入阳明也可能湿胜入太阴。从吴给出的具体症状，不渴（胃尚不热），纳差（胃虚寒或停饮），胸闷（当指湿郁，又有点郁热），午后热盛（湿郁之热午后明显）。综合起来，里证当为阳明太阴兼证。可以根据湿郁反推无汗或汗不多，小便亦应不利（滑石也是反推的证明）。综上可判太阳阳明太阴合病，表风湿、里湿热气虚。
吴菊通所出方乃温病派著名的“三仁汤”。杏仁、竹叶、半夏降浊清热于上焦，薏苡仁、滑石、通草利尿于下焦，白寇仁、厚朴消满于中焦，三焦既通，湿行热解，可用于湿热、水停心下、喘满咳逆、小便不利之证，确实是个好方。
但是，此案败笔在于视风湿表证于不顾，光祛三焦之湿而不发表，如同北窗开南窗不开，何以对流？吴鞠通曾说湿热“不可下”，这点是正确的，但又曾说“不可汗”，这点却是错误的。
本案应解表、祛里湿热同时并举，比如可用麻黄杏仁薏苡甘草汤，或者用甘草麻黄汤解表合三仁汤亦可。但吴鞠通又曾提出“夏禁麻黄、冬禁石膏”的“禁令”，以时令测度用药，实属荒谬。
【吴鞠通医案】：患者面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚，脉浮洪躁甚。案底：吴鞠通曰：（此）传至中焦，白虎汤主之；（等待）脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，（再）大承气汤主之。
分析：注意面色、语声、呼吸、闭、涩、老黄、日甫益甚等用词，特别注意“涩”。这分明是大承气证。本医案是胡希恕先生严厉批评的医案，胡老认为白虎何能为力！
清代温病学派有其缺点，1、对于太阳解表往往不力而延误并引邪热入里，导致阳明实热证发展非常迅速、危急。本案“不恶寒”就说明病由太阳而来；2、若按叶天士的卫、气、营、血四步骤，白虎属于“气”阶段，里热而非实也。而本案实证已明显。3、吴氏提出本案在“中焦”，但三焦能截然分开吗？就连赵绍琴老先生也认为这有点问题，赵老并认为吴氏的“三焦理论”限定在“湿热”上为好。
不论怎么说，吴鞠通都属于天才。1、他是温病学派第二号创始人，独立创立了“三焦辩证”理论。2、他写下了名著《温病条辩》，无数粉丝力推这部书为“中医四大经典”，只有少数人（如胡老）说“no”。3、他创立了许多名方，其中有一些确实不错。
【吴鞠通真实医案】：（前两例都是吴鞠通温病条辩中构建的案例，这条是真实病案。）徐姓酒客，恶风寒，有汗，喘满短气，倚息不得卧，胁连腰痛，舌苔白滑，脉沉弦细。案底：小青龙去麻黄、细辛，加杏仁（主喘）、旋复花（主气滞）。吴氏未提服了几付，也未提治疗效果。
分析：表证：恶风寒（未提发热否）、有汗（推测有些发热）、脉沉，判表（虚）阴证。里证：喘满短气（寒饮上逆），倚息不得卧（支饮特征），胁连腰痛（悬饮特征），苔白滑（主寒主水），脉沉弦（主寒主水）细（主津血虚）。病案提到“酒客”，是为了说明有湿热？但并无其它佐证。故辩里阴证。综合为外寒里饮之少阴（表虚）太阴（寒饮）合病。
讨论：如果是外寒里饮之太阳（表实）太阴（寒饮）合病，可直接用小青龙了。但本案有变化。吴氏不用麻黄、细辛，以桂枝解表，是考虑“有汗”表虚，但又特地标明“酒客”，似乎暗示有湿热，若如是似又不可用桂枝，难以揣测。有喘加杏仁，加旋复花下气结，都未尝不可。一种意见认为，若不考虑“酒客”二字，或并无湿热佐证，吴氏的处理基本得当。
另一种意见认为吴氏处理不失为一法，但不如去桂枝、保留麻黄、细辛，成为小汗解表，麻黄、细辛正有助于止喘祛饮，而且此案支饮、悬饮特征俱在，用麻辛五味夏本小青龙精髓所在，去麻辛反失小青龙之妙，不如去桂。而去麻辛都是由于“有汗”，但麻黄没有桂枝配伍，即便有汗也没关系（如越婢、越婢加术）。
此外还有认为可加附子。
对以上意见，均供大家学习参考研究，不作结论。此案表面虽简单但值得思考处颇多。