经方的合方运用思路与体会

史欣德(中国中医科学院研究生院,东直门南小街16号,100035)经方合方应用的目的是为了适应更为复杂的病证。临床实际情况是复杂病证远多于单一病证。故合方应用的机会也远多于单一用方的机会。方剂的联合应用思路源于仲景。仲景《伤寒论》中共有3首合方,即桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤,分别是桂枝汤与麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤的合方。提示桂枝汤是合方应用的一首重要方剂。近年来,受黄煌教授方证体质观的启发,笔者以桂枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性疾病,取得了较好的临床疗效,下面将部分案例与体会介绍如下:1、桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤——治疗哮喘陈庆琳,女,49岁,南京人。2008年3月9日初诊。哮喘反复发作十余年,长期用“氨茶碱”,近加重1月,西药不能控制。病人面色紫暗,目睛突出,形体肥胖(曾是运动员,体格健硕,病后体重增加十余公斤),胸闷,喘憋,夜间难以平卧,咳嗽甚,喉间痰鸣,心烦,恶寒多汗,手足冷,便干,大便无力,皮肤干燥,下肢肌肤甲错,下肢拘挛。舌紫暗,苔白腻,脉浮弱。处方:桂枝10g,白芍10g,川朴10g,杏仁10g,制半夏15g,苏梗10g,茯苓15g,炙甘草5g,生姜6片,红枣6枚。五剂。2008.3.17复诊:述服上方一剂喘即平,可以平卧安睡,自己已停服“氨茶碱”,汗出较前减少,恶寒止,喉间哮鸣音明显减少,大便已不干,舌暗,苔转薄白,脉弦寸弱。上方半夏减至10g,又连续服用14剂后发作完全控制。2、桂枝汤合半夏厚朴汤——治疗过敏性鼻炎曹某某,女,7岁,四川绵阳人,2008年5月28日初诊。患者晨起喷嚏频作4年,每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显,到处诊治疗效不显。平素汗多,手足易凉;食欲欠佳,胃口不开;睡眠正常,二便尚好。查:体型中等,肤色偏白,触诊手凉,舌质淡红,舌苔中根白腻,脉滑。处方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,清半夏10g,茯苓10g,川朴10g,苏梗10g,生姜3片,小红枣5枚,五剂,水煎服,每日一剂。二诊(6月8日):患者电话告知,五剂药后喷嚏明显减少,好转近七成。嘱上方再进,每剂服2天。药后患者病情大有改善,随访至今,未见复发。3、桂枝汤合四逆散、黄芩汤、四妙散——治疗慢性腹泻张某某,男,21岁,河北唐山人。2010年4月7日初诊。患者腹泻一年余,每天4次左右,平时脐下二寸部位腹痛,痛则欲泻,多于半夜至凌晨发作。同时自觉乏力,尾骶部酸胀,睾丸胀痛,打喷嚏时也会牵扯到,阴囊潮湿,受凉后阴囊紧缩,阴部抽痛,需要下蹲按揉一会症状才能缓解。口干,心烦,小腿酸胀无力,怕阴冷,喜阳光,后背拔罐时呈紫色痕迹。察患者体格较壮,肤色黑暗,掌色暗紫,平时少汗,舌淡紫,苔根黄腻,偏干,脉沉而细弦。处方:桂枝10g,白芍15g,炙甘草10g,柴胡15g,枳实12g,黄芩10g,苍术15g,黄柏10g,生薏仁15g,川牛膝15g,生姜5片,红枣3枚。复诊时患者告知:第一天服完药后腋窝开始出汗,第二天轻微运动就能出汗了。服完5剂药后便前腹痛明显缓解,大便转为每天两次,早晚各一次,凌晨不再腹泻。其他症状不缓。遂改用桂枝加芍药(附子)汤合四妙散、内补当归建中汤:肉桂10g,白芍20g,炙甘草6g,当归10g,熟附子10g,苍术30g,黄柏10g,生薏仁15g,茯苓15g,川牛膝15g,生姜5片,红枣3枚。五剂药后自觉身体与手脚的冷感明显好转,大便一天2次,基本成型,便前腹痛已消,唯小腹还有轻微的不舒服或发胀感,身体乏力减轻,尾骶部酸胀感觉减轻,所有的症状都减轻了很多,表示非常感谢。4、桂枝加芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、四妙散——治疗阴囊湿疹黎辉,男,33岁,南京人。2009年4月10日初诊。主诉大腿内侧与外阴皮肤潮红,阴囊湿痒一月余,伴盗汗,小便黄赤。患者体格较壮实,肤色偏暗,长期坐着工作,经常饮酒应酬,生活不规律,主食吃得很少。因为电话诊治,故舌脉不明。处方:桂枝5g,赤芍10g,煅龙骨15g(先煎),煅牡蛎15g(先煎),丹皮10g,茯苓10g,苍术15g,黄柏10g,生苡仁30g,川牛膝10g,土茯苓30g,生姜3片,红枣3枚。服药10剂后阴囊湿痒、盗汗、小便黄赤等情况消失,但外阴潮红现象减轻。原方又服10剂后来电话告知:效果非常好,已基本痊愈。5、桂枝汤合玉屏风散——治疗蛋白尿、血尿张某,男,30岁,河南平顶山人。2008年1月2日初诊。患者于七年前体检时发现蛋白尿,当时无任何自觉症状,未治疗。一年前开始出现乏力,头昏目胀,手胀,腰酸。半年前就诊于某西医院,诊断为蛋白尿待查。给予洛汀新口服,但尿蛋白检查仍时消时现,尿常规多次检查异常:RBC25~150,尿蛋白定性(+~++)。就诊时主诉:腰酸时作,劳累后加重;易疲劳,怕冷,多汗,头昏胀,项强,目眵多;小腹连及腰部有冷感,足底胀;大便偏稀,小便黄,有灼热感。患者体型壮实,但面色偏黑无光泽,双下肢不肿;舌淡紫,苔薄,脉尺弦。当时认为病属中焦虚弱,兼夹肝经湿热。故用了小建中汤与龙胆泻肝汤的合方。结果服药七剂后症状改善不明显。复诊时又详细询问了患者的症状,诉平时怕风冷,头中有发空感觉,不能久视。仔细体会脉象,发现浮细无力。认为营卫两虚,清阳不升当属主要问题。随改用桂枝加葛根汤合玉屏风散加味,处方:桂枝10g,白芍12g,葛根20g,炙甘草5g,生黄芪20g,白术10g,防风10g,当归10g,黄芩10g,生姜3片,小红枣4枚。5剂。另:补中益气丸,每次8粒,每日2次。结果复诊时患者非常高兴,诉汤药口感甚好,体力明显改善,两天前爬长城都不觉疲惫,项强已松,头中发空感觉消失,腰酸减轻,大便成形。已停用西药。见其面部黑气已退,光泽重现,舌淡,苔薄,脉较前有力。复查尿常规:RBC50,尿蛋白定性(-)。后以此方为基本方,每日一剂或两日一剂坚持服用两个多月后,于2008年5月23日复查尿常规全部正常,面色与精神状态与初诊时判若两人。嘱坚持服药一年,以巩固疗效。6、桂枝汤加龙骨牡蛎汤合选奇汤、玉屏风散——治疗顽固性失眠朱某某,男,50岁,中学老师,北京丰台区人。2008年2月20日初诊。患者失眠史十多年,近一年来失眠情况加重,入睡难,每夜最多睡1~2小时,用过大量中西药物,效果始终不明显。就诊时愁眉苦脸,一脸憔悴,不修边幅,对治疗毫无信心。当时观察到患者面色无华,黄暗,鼻头暗红,有疖疮,疼痛,已很长时间;平素汗多,复视二年余,鼻塞流黄涕,受凉后加重,偶有头疼;心烦,胃口尚好;下肢发凉,大便易稀,容易小腿抽搐。舌质淡红,舌苔根薄腻,脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加味:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,防风10g,羌活6g,黄芩12g,清半夏10g,生黄芪10g,茯苓12g,葛根15g,生姜3片,小红枣5枚,5剂,水煎服,每日一剂。2月27日复诊时患者非常高兴,因药后每夜已可入睡4~5小时,视力改善,黄涕减少,鼻上疖疮肿消痛止,小腿抽筋止。上方去葛根,加白术10g。再服七剂。因路程较远,自已连续服了10剂,于3月12日再次复诊,已判若两人,神清气爽,理了发,面色红润,喜笑言开。述服药10剂每夜已能入睡6~7小时,复视好转,鼻塞、黄涕减少,脚不凉,大便成形。在原方基础上加防风、丹参、银花。嘱视情况间断服药。后随访称:劳累后失眠时有反复,但服用本方一二剂即能改善,十余年失眠顽疾告愈。7、桂枝汤合导痰汤——治疗中风后遗症顾某某,男,48岁,南京人。2009年8月6日初诊。患者于2009年初中风(脑血栓),经西医治疗后病情控制出院,但后遗语言口齿欠清,反应不灵敏,脸部麻木,耳朵有不舒服的折叠感,晨起目多眦,牙龈出血,口中粘而不清爽,清晨小便较黄,髋关节紧张感,大腿肌肉僵硬,活动欠利,动作缓慢。曾采用中医汤剂与针灸治疗,但效果一直不显著。就诊时了解到患者为中学体育教师,患病前运动量较大,出汗多,运动出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右,体格壮实,但肤色黄暗,无光泽,表情淡漠,舌淡而胖,苔薄白,舌尖微向左歪,脉浮而软。处方:桂枝10g,生白芍10g,炙甘草5g,炙远志6g,清半夏15g,茯苓20g,陈皮6g,连翘15g,枳实6g,姜竹茹15g,天南星6g,石菖蒲15g。患者服上方12剂后自觉口水特别清爽,脸部麻木感明显缓解,特别是耳朵折叠感明显改善,其他症状不消。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合导痰汤:桂枝10g,生白芍10g,炙甘草5g,煅龙牡15g,生黄芪15g,法半夏10g,茯苓15g,陈皮6g,枳壳6g,天南星6g,连翘12g,天麻10g。又服12剂,自觉效果非常明显,髋关节紧张明显缓解,大腿肌肉僵硬开始松解,清晨小便很清。在此方基础上略有小变动,坚持服药半年后,除天气变化时有肢体不适感外,所有症状基本消失,反应灵敏,入冬也不再怕冷,夏天也不再怕空调,睡眠与食欲均正常,自觉体质明显增强,已正常上班。后改用桂枝加黄芪汤与五苓散、当归芍药散的合方,两日一剂善后。8、桂枝加葛根汤合四妙散——斑秃郑某某,男,32岁,北京人。2010年5月11日初诊。发现后头一处斑秃如一元钱硬币大小已一月,平素自觉腰腹部有冰凉感,腿酸,运动后加重,项强,梦中心悸,便稀,喜甜食,舌淡红,苔根白腻,脉浮弦略滑。处方:桂枝10g,白芍15g,炙甘草5g,葛根15g,苍术15g,黄柏10g,生薏仁15g,怀牛膝15g,生姜3片,红枣5枚。服药十剂后来邮件称:汤药非常有效,原本梦中心悸的感觉消失了,腿也不那么酸了,头上的斑秃也基本好了。只是腰腹仍冰凉,大热天睡觉也要盖被子。嘱继续服用原方。9、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗口腔溃疡侯百川,男,34岁,北京人。2010年1月13日初诊。患者近两年来经常出现口腔溃疡,平素口中粘,齿衄,汗多,矢气秽,手足冷,双脚大趾感觉拘紧不适,唇色紫红,舌红赤紫,苔薄白,脉浮。身高中等,体型偏瘦。面色无华,经常感觉乏力,精神萎靡,工作效率不高。处方:桂枝10g,白芍20g,炙甘草5g,清半夏10g,茯苓10g,陈皮6g,连翘15g,神曲15g,焦山楂15g,生姜3片,红枣3枚。5剂。1月20日复诊面色明显改善,主诉口腔溃疡消失,口臭减轻,盗汗止,双脚大趾有通开的感觉,乏力感明显减轻,工作精力增强,舌红,苔薄,脉浮。要求再配十四剂。嘱症状减轻后减量或间断服。10、桂枝加芍药汤合保和丸——治疗慢性湿疹崔××,女,11岁,河北廊坊人。2007年12月12日初诊。患者因反复发作牙龈肿痛一年来就诊。当时观察到患者皮肤白,体形偏瘦,手足非常冷,掌色紫暗,但唇红,左上牙龈处高肿明显,口臭,同时发现其双上肢肘关节外侧部位各有一约4×4cm2大小,左小腿外侧前缘有一约5×8cm2大小,右小腿外侧后缘有两块约3×4cm2大小皮疹,皮肤增厚,暗红色,有明显抓痕,少量血痂与渗液。舌质红,舌苔薄白而干,脉浮滑。问诊了解到患者平素出汗很多,经常胃痛,但可自行缓解,皮疹瘙痒难忍,夜晚入睡后加重,影响睡眠,胃口尚好,喜甜食,二便正常。当时家长只要求为其治疗牙病,因皮肤病正在某院皮肤科诊治,已辗转就诊于数家医院疗效不显,同时也正在服汤药(察汤剂多为清热燥湿,祛风止痒类药物)。随告知牙龈肿痛与皮肤病为同一问题,嘱只服一种汤药,牙好了,皮肤病渐渐也会好。处方:桂枝6g,白芍12g,生甘草6g,神曲15g,焦山楂15g,茯苓10g,清半夏10g,陈皮6g,连翘15g,黄芩10g,生姜3片,小红枣4枚,5剂,水煎服,每日一剂。一周后复诊述:服上方一剂后齿龈肿痛即减轻,五剂后完全消肿,口中异味消失,出汗明显减少,皮疹瘙痒感缓解。又服14剂后,四肢皮疹面积明显缩小,尤以上肢明显,已消退近七成,色转淡红,瘙痒继续减轻,夜间时磨牙,出汗仍偏多。原方去陈皮,加煅龙骨15g,煅牡蛎15g,厚朴10g,苏梗10g。又服20剂后,牙龈肿痛再未发作,两肘皮疹完全消失,双腿皮疹仅留极少皮损。又服药15剂后皮疹完全消失。随访一年未复发。体会:以上案例均是以桂枝汤或桂枝加芍药汤为基本方,配伍其他名方所治愈的病例。这些病例的共同特点是:1、病程长,反复不愈;2、外观体形上有壮实者,也有瘦弱者,但均面色暗而无光泽,舌色多淡暗,少数舌红;3、全身疲劳,精力不足;4、入冬手足冷,或易出汗,或怕风冷,受寒易腹痛;对粉尘、寒冷刺激敏感,容易喷嚏;5、不喜冷饮,大多喜欢甜食;6、大便偏稀者多;7、有太阳膀胱经部位的疼痛症,小腿易抽搐;8、脉象多浮而细,或浮大无力;9、生活习惯不良,如久坐少动、经常聚餐大量饮酒,汗出洗冷水澡,或冷水洗头,熬夜,工作劳心,长期主食量不足等情况。以上特点均为桂枝汤(中焦虚弱,阴阳营卫两伤)的体质特征。这种体质的形成,有的是先天的,正如黄煌教授在《中医十大类方》一书中所描述的:“体型偏瘦,皮肤比较白,纹理比较细……”也有后天形成的,故“壮士”也有,多因长期摄生不当,由壮士变成了“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”。这类体质状况的人,如果感受了其他外邪,或饮食失宜,或情志不调等,所形成的疾病往往反复难愈,呈慢性过程,治疗上如果不兼顾体质,单一治病,很难取效。所以通常要在桂枝汤及其加味方(桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤)、中虚者在桂枝加芍药汤(小建中汤、内补当归建中汤)的基础上配合相应的治病方剂同用,才能取得满意的疗效。近年来,本人临床经常合用的方剂主要有半夏厚朴汤、黄芩汤、四逆散、保和丸、四妙丸、玉屏风散等。具体运用情况见下表:合用方方源兼夹病机兼病兼症半夏厚朴汤《金匮要略》痰气交阻慢性腹泻、哮喘,表现为胸闷,咽中痰阻感,气喘,腹胀,情绪波动易腹泻,食欲差黄芩汤《伤寒论》胆热腹痛,腹泻,口干四逆散《伤寒论》阳郁汗原多后少,腹胀,腹泻,脉伏桂枝茯苓丸《金匮要略》下焦瘀血小腹会阴部疼痛,痛经导痰汤《传信适用方》痰蒙清阳失眠,头晕,心悸,言语不清玉屏风散《医方类聚引究原方》表虚失固乏力,多汗,怕风,鼻塞清涕选奇汤《兰室秘藏》膀胱经郁热鼻塞脓涕,前额或眉棱骨痛,后项痛保和丸《丹溪心法》食积口臭、口腔溃疡,牙龈肿痛,矢气臭,唇周、前额部位的暗红色痤疮、四肢阳明经部位的皮疹四妙丸《成方便读》下焦湿热下肢酸软无力,溲黄,阴部皮肤潮红湿痒,脚气,苔根黄腻除以上述方剂外,与桂枝汤配合同用的处方还有很多,尚需大家临床慢慢摸索体会,特别是与桂枝汤有交叉药的方剂更应关注。

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