差点被误诊为新冠肺炎的一家三口，其实得的是这种常见病
（点击名片可跳转至专家首页）
今年 2 月初新冠形势还比较紧张的时候，我院发热门诊来了一家三口，主要是急性咳嗽，无痰无发热。因为得知他们刚从湖北省归来约一周时间，于是常规咽试子新冠核酸检测、血常规及胸部 CT 检查（图 1～图 3）。
图 1 妈妈的 CT 示右肺上叶少许渗出。表现为单叶的 GGO（箭头所指）。
图 2 爸爸的 CT 示右肺上、中叶及左肺下叶渗出，以小叶中央结节+GGO 为主（蓝色箭头），伴支气管管壁增厚（绿色箭头）。
图 3 小宝宝的 CT 示左下肺实变伴空气充气征（蓝色箭头所示），伴有马赛克灌注（局部异质性密度影呈地图状，边缘清晰，低密度区内血管直径变细，绿色箭头所示），提示缩窄性细支气管炎。
一家三口聚集性发病，有湖北省旅行史，主要表现是咳嗽，肺部有一定渗出，似乎可以下新冠肺炎的临床诊断。
但同时我们也注意到，这三例病例没有发热且影像学不太符合：典型的新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
后续多次查咽拭子、肛拭子核酸及抗体阴性，血常规无明显异常。
鉴别诊断：
肺炎链球菌肺炎典型的临床表现是突然起病，寒战高热、咳嗽咳铁锈色痰与胸膜炎胸痛，X 线表现为大叶性肺炎，较少出现支气管管壁增厚、小叶中央性结节与 GGO，与本例不符。
肺炎支原体肺炎（MPP）可家庭聚集性发病，以儿童与年轻人为主，起病较为缓慢，干咳为主，一般无为中低热，CT 特征性表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、GGO 与实变，常为多叶累及，本例比较符合，但 MP 抗体检测 IgM（-），遂予抗肺炎支原体（MP）诊断性治疗，两位成人予莫西沙星口服，儿童予阿奇霉素输液治疗，症状均有好转，病程中无发热。
鉴于新冠肺炎仍然不能完全排除，两位家长莫西沙星治疗 4 天后提前复查 CT，发现病灶均有不同程度的吸收好转（图 4、图 5），多个证据指向 MPP，新冠肺炎依据不足，遂解除留观，居家隔离，医学观察。
图 4 年轻妈妈治疗前后的 CT 对比
图 5 年轻爸爸治疗前后的 CT 对比
最终诊断：肺炎支原体肺炎
什么是肺炎支原体肺炎？
肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoiniae，MP）是最小的原核生物，常定植于人类上呼吸道，无细胞壁，属于非典型病原体，对作用于细菌细胞壁的头孢类、青霉素类等抗菌药物天然耐药。
肺炎支原体肺炎（MPP）因病情通常较轻且缓慢又被称作步行肺炎（walking pneumonia），常为自限性的，可逐渐加重发展到高热和持续性咳嗽，病程可持续数周至数月。MPP 也称作不典型肺炎，因头孢类、青霉素类等治疗无效，常规细菌培养阴性。
社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体，2015 年 NEJM 发表的研究指出美国住院 CAP 患者中这两种细菌检出率分别为 5% 与 2%，排名第一第二。
MPP 是小于 40 岁 CAP 的最常见的社区获得性肺炎原因之一，5-20 岁是好发年龄。
肺炎支原体肺炎的实验室诊断
目前多种实验室检测可用于诊断肺炎支原体（MP）感染（表 1）。支原体特异性核酸检测目前似乎更好，但各种检测方式都有优缺点，现在还没有完美的检测方法。
表 1 MPP 各种诊断方式的优缺点与可用选择。
MP 分离培养是支原体鉴定的金标准，可真实反映 MP 感染的存在，但因 MP 培养要求较高，生长缓慢，耗时长，难以作为常规项目临床开展，常用于科研，阳性率偏低，阳性也不能排除无症状携带。
急性期与恢复期双份血清 IgG 抗体 ≥ 4 倍升高有回顾性诊断价值。单份血清特异性 IgM 抗体阳性有诊断价值。由于机体感染 MP 后 5-7 日才产生特异性抗体，受窗口期或患者自身免疫功能的影响，阴性不能排除急性感染，据报道有个别 MP 感染治愈后 IgM 可长期阳性，笔者曾遇一例出院后 1 年 IgM 仍持续阳性。
分子生物学核酸检测，如 RT-PCR，可作为早期快速诊断的重要手段。目前认为急性期 PCR 优于 IgM 检测，但有报道无症状个体肺炎支原体核酸检测可阳性，提示存在健康携带者。
目前我院没有 MP 培养与核酸检测，仅有 IgM、IgG 抗体定量检测，那一家三口肺炎的检测结果是，两位家长 IgG 轻度升高，IgM 正常，而他们的小孩两项指标均正常。这时候诊断 MPP 更需要结合临床综合评估，特别是 MPP 特征的影像学表现。
肺炎支原体肺炎的 CT 表现
提升影像学诊断技能必须深入学习病理生理，但是人类 MPP 的病理学-影像学之间的相关性的研究很少。已有动物模型用于研究 MP 感染，接种 MP 后小鼠的病理学改变在影像学上有对应改变（图 6）。
图 6 小鼠接种 MP 两周后感染。A: 低倍镜下非感染肺组织；B：感染后的肺组织（HE×17）；C：充气后肺组织 X 线表现为支气管血管束增厚、多发结节与磨玻璃影（GGO）；D：薄层 X 线示结节呈小叶中央型分布并有实变。
中年女性 MPP 恢复期开胸肺活检，低倍镜下示细胞性细支气管炎（cellular bronchiolitis）伴管壁增厚，管腔内有渗出。高倍镜下示肺泡内炎症细胞渗出、机化性肺炎伴肺泡管内有肉芽组织（图 7）。
图 7 人类 MPP 恢复期开胸肺活检病理。A、B：低倍镜下示小气道呈细胞性细支气管炎伴管腔内有渗出。C、D：高倍镜下示肺泡被渗出物、纤维蛋白、中性粒细胞填塞，肺泡管内有肉芽组织。
有日本学者对 91 例成人 MPP 的病理学-影像学相关性与主要 CT 表现发生率做了研究（图 8）。
图 8 成人 MPP 的病理学-影像学的相关性。
MPP 的 CT 最常见表现是单侧或双侧的气腔实变或 GGO，但 CT 表现可多变，包括网状或结节状阴影。伴随征象包括支气管管壁增厚，偶可见少量胸腔积液。典型的 CT 影像学表现如图 9、图 10。细支气管炎与肺叶实变在 CT 上可有相应表现，边缘不清的小叶中央型结节提示细支气管炎。
图 9 MPP 的胸盘胸片及 CT 表现。A：胸片示右下肺叶渗出。B：CT 示实变（*）与支气管血管束增厚（）。
图 10 A：30 岁女性 MPP，CT 示支气管管壁增厚（箭头所示），伴区域性实变与 GGO；B：24 岁男性 MPP，CT 示小叶中央型结节（箭头所示树芽征），也可见支气管管壁增厚。
有研究发现儿童 MPP 主要表现为叶、段实变，并常伴有胸腔积液、区域淋巴结肿大，累及肺叶容量可下降。
再简单介绍一个病例：26 岁女性咳嗽 6 天伴发热 4 天入院，初始头孢+阿奇霉素经验性抗菌治疗仍高热、剧烈咳嗽，查肺炎支原体 IgM 抗体 4.7（阳性：>1.11），诊断为 MPP，考虑阿奇霉素耐药，切换到喹诺酮治疗后热退咳嗽明显好转，治疗前后 CT 对比见图 11。
图 11 MPP 治疗前后的胸部 CT 对比，示两下肺渗出，夹杂有边缘不清的小叶中央型结节、GGO 与实变，治疗后明显吸收。
小结
1. 肺炎支原体的实验室诊断主要有培养、血清学与分子生物学三种，没有完美的检测方式，各有优缺点，目前比较推荐气道分泌物的核酸检测；
2. MPP 特征性的影像学表现是支气管血管束增厚、小叶中央型结节、GGO 与实变；
3. MPP 的诊断必须结合临床综合评估，鉴别诊断不可忽视。
作者：李勇
编辑：飞腾
参考文献
1. CDC. Advantages, Disadvantages, and Availability of Select M. pneumoniae Diagnostic Methods. https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diagnostic-methods.html
2. 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志, 2016,39(4):253-279.
3. Beersma MFC, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the “gold standard.” J Clin Microbiol. 2005;43:2277–2285.
4. Hiroshi Tanaka. Correlation between Radiological and Pathological Findings in Patients with Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. Front Microbiol. 2016 May 11;7:695.
5. Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, et al. Radiographic features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis and performance timing. BMC Med Imaging. 2009 Apr 29;9:7.
6. Lee I , Kim T S , Yoon H K . Mycoplasma pneumoniae pneumonia: CT features in 16 patients. European Radiology, 2006, 16(3):719-725.
7. 国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）.2019 Mar 3.
8. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults.. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.
9. Taylor-Robinson D, Webster AD, Furr PM, et al. Prolonged persistence of Mycoplasma pneumoniae in a patient with hypogammaglobulinaemia. J Infect. 1980;2:171–175.
10. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, et al. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infection in families. JAMA. 1966 Sep 12;197(11):859-66.
11. Wen W, Gu L, Yu GQ, et al. Outbreak of mycoplasmal round pneumonia in an adult population: A case series. Clin Respir J. 2018 Dec;12(12):2659-2667.
12. 谢立, 杨旭辉, 濮小英, et al. 一起学校肺炎支原体暴发疫情的流行特征. 疾病监测, 029(1):73-74.
13. Hastings DL, et al. Mycoplasma pneumoniae Outbreak in a Long-Term Care Facility — Nebraska, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27;64(11):296-9.
14. CDC. Coughing & Sneezing. https://www.cdc.gov/healthywater/hygiene/etiquette/coughing_sneezing.html