名医验案：王琦诊治经验（阳痿）

阳痿从肝论治古已有之，但鉴于今人滥补壮阳之风，王琦力主详察病机，勿忘从肝论治阳痿，特别是阳痿病人以青壮年求诊者为多，其肾气本应旺盛，究其病因，常因情志所伤，而性交乃宗筋用事，宗筋又为肝所主，故从肝论治，颇收良效。据此，他以《黄帝内经》及历代医家的许多相关论述为据，从三个方面强调了阳痿从肝论治的必要性。

一、男子有曲情，非女子独有

医者知女子多因情志所伤，导致月经紊乱，可从肝论治而获效，其实男子伤肝致痿，治亦同理。前人对此已有论述，如《医述》引王节斋论“少年阳痿，有因失志者，但宜疏肝，不宜补阳。经曰：肾者作强之官，技巧出焉，藏精与志者也。夫志从士从心，主决定；心主思维，此即作强之验也。苟意志不遂，则阳气不舒……此非真火衰也，乃郁闷之故也。宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”。就中医理论与现代医学的对应关系而言，中医认为肝与精神活动的调节有关，这与现代医学心理创伤的认识有相同之处。

二、宗筋为肝所主，治痿当重调肝

《灵枢·脉经》云：“肝者，筋之合也；筋者，聚于阴器。”说明宗筋为肝所主。而肝主藏血，又主疏泄，如肝血不足或疏泄失常，则不能注血于宗筋而致阳痿。从肝与情志的关系而言，《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》则指出：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”这里所说的谋虑、魂、悲哀，都属于精神思维活动范畴，而肝对此起疏导作用。临床上某些阳痿病人，平时由于神摇可引起阴器振奋，而行房则痿软难举，实际是肝之调节情志功能的障碍。

三、治肝之法，心理为先

本病既然多与情志有关，治疗则应以心理治疗和药物治疗相配合，使病人消除顾虑，树立信心，然后再议辨证施治。常用方：肝气郁滞者多用逍遥散或柴胡疏肝散加蜈蚣；阳气遏抑不伸者用四逆散加蜈蚣或王不留行、路路通、露蜂房等，以行气起痹，通达经络；湿热下注者用龙胆泻肝汤加蜈蚣或九香虫，九香虫有疏肝解郁，通络振痿的作用，可治性神经衰弱；阴虚火旺者合用三才封髓丹。切忌滥用金匮肾气及龟灵集等补肾壮阳剂，以致真阴愈耗，阳事愈弱。

例：某男，41岁

阳痿数年，急躁易怒，心烦不安，曾多方求治，屡服补肾壮阳剂无效，脉象弦滑，苔薄黄腻。辨证：肝气郁滞宗筋，脉络不通，兼有化热之象。治法：疏肝通络，兼清阴火。

予以四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳壳10g，甘草6g，黄柏6g，知母6g，蜈蚣2条，砂仁3g。

二诊：进药8剂，情绪大有好转，阳事稍兴，有求欲感觉。索方再治，原方8剂，得以巩固。

按：本例阳痿乃情志不遂，肝郁气滞而致，又屡服补肾壮阳剂，致成肝郁夹阴火之证。投四逆散疏达肝气，加知母、黄柏以清阴火，更用蜈蚣以通肝络，而收肝疏、热清、痿振之良效。实乃“宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”（《医述》）之妙验也。

例：某男，33岁

形体壮实，面色红润，26岁结婚，已育一男。近年来性功能日衰，举阳无力，精液量少，过早排精。数月来病情加重，阳事不兴，胁肋胀满，烦闷易怒，口苦咽干，小便时黄，大便偏干，阴囊潮湿，腰腿酸楚。舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力，此属湿热蕴结肝经，流注下焦，宗筋弛缓。治宜泻肝利胆，清化湿热，佐以通络。 予龙胆泻肝汤加减：柴胡10g，栀子10g，黄芩6g，龙胆草6g，生地黄12g，当归12g，泽泻10g，木通6g，车前子6g，萆薢15g，薏苡仁15g，蜈蚣2条，九香虫3g，砂仁3g。

二诊：药进8剂，诸症大减，心情舒畅，阳事易兴，二便通调，舌偏红，苔薄黄，脉弦缓。原方改龙胆草5g，栀子、黄芩、木通各8g。4剂，以免苦寒燥湿而伤阴。

按：龙胆泻肝汤为清肝经湿热偏盛的专方，方中加祛湿除痹的蜈蚣、九香虫通络振痿，使湿热得去，经脉得舒，气血得调，则诸病症可除矣。