腹股沟疝修补术并发症展望

19.1简介

腹股沟疝的研究和修补已成为一个日益复杂的外科领域。在过去的二十年中，人们接受了网状物作为护理标准，开发了非创伤性固定装置，引入了生物植入物，并在临床环境中实施了组织工程合成可吸收材料。单切口手术反映了外科手术的进展。

今天，生物可吸收合成网作为生物网的一种可能的替代品得到了热烈的推广，提供了可重复的结果，而没有不可预测的不良影响。一般来说，将组织工程支架与细胞疗法相结合，最终实现功能性修复的希望很高。

这些发展的速度确实惊人。然而，对病人利益的翻译仍然经常存在争议。纵观当代生物网片的文献，这些网片最初是作为疝气修补术中最主要问题的解决方案提出的（例如，重建，在污染伤口领域的使用，优越的生物相容性）。今天，人们不得不承认，这些希望没有实现。相反，生物胶原植入物似乎会引起不可预知的异物反应，并且易于缓慢整合，从而导致严重的并发症。因此，生物网片的故事可以作为一个例子，如何处理并发症的新产品在未来的疝气手术。

19.2网片相关并发症

19.2.1生物网

生物网片在腹股沟疝修补术中发挥作用的可能性很小。因此，有必要指出，在腹股沟疝修补术或任何其他适应症中，没有临床证据表明其优于合成网片。澳新银行外科杂志最近发表的一篇文章表明，与标准补片修补术相比，生物性腹股沟疝修补术与更长的手术时间和更多的浆膜瘤形成有关[1]。

19.2.2生物可吸收合成网

最近市场上出现了一类新的合成网片，即生物可吸收植入物，如BioA（聚乙醇酸/碳酸三甲酯）、TIGR（聚乳酸和聚乙醇酸）和Phasix（聚-4-羟基丁酸酯）。与生物网相比，其潜在优势包括快速整合和轻微的异物反应。与上述其他网格相比，BioA代表SD矩阵而不是2D网格层。TIGR和Phasix在设计上更为传统，但三者都具有植入后9-24个月内再吸收的特点。我们的研究小组可以证明BioA实际上通过诱导一个强大的疤痕形成，产生网状胶原形成来加强腹壁。如果其他竞争者也做到了这一点，据我们所知，还没有详细调查过。考虑到目前关于影响疝气形成的遗传和表观遗传因素的争论，完全不清楚可吸收网片是否会导致复发率增加。

这个问题将变得更加重要，因为各种合成，可吸收网格将进入市场在不久的将来。此外，必须强调的是，这些植入物（大多数是聚乙醇/聚乳酸衍生物）的再吸收过程可能导致血清瘤形成或长期局部炎症。由于生物可吸收的合成网片被认为是胶原基质的直接竞争对手，许多外科医生迫切希望将其应用于受污染的伤口领域。最近发表了第一项在污染农田（CDC 2类和S[2]）中使用生物制剂的研究，结果令人满意[3]。未来将展示这些新的网格将如何在清洁伤口以外的其他地方发挥作用（例如，在切除肠嵌顿后）。

19.2.3聚丙烯和聚酯网

尽管聚丙烯和聚酯网片是疝气修补术中最常用的植入物，并且通常耐受性良好，但目前尚不清楚这些聚合物在老化和机械破坏方面的表现。考虑到发达国家的预期寿命，如果植入到年轻人身上，网孔将需要长达70年的使用寿命。至少有一些证据表明聚丙烯和聚酯之间存在差异[4]。然而，这个问题今后必须更详细地阐明。

19.3固定相关并发症

虽然生物封闭剂（例如，纤维蛋白封闭剂，如Tisseel/Tissucol，Baxter，Round Lake，USA）[5]有着令人印象深刻的安全记录，但其他非创伤性固定方法的长期效果完全未知。氰基丙烯酸酯的应用是诱人的，因为它附着迅速，使用方便。已经反复证明氰基丙烯酸酯会损害组织整合[6]，会对仪器造成严重损害，并且不足以喷涂在均匀的层中。尽管这些观察结果的临床重要性尚未得到证实，但氰基丙烯酸酯在腹股沟疝修补术中的应用进展仍需在未来几年内严格跟踪。

对复发率和局部疼痛感的分析对于自抓式网片也很有价值，比如Covidien Medtronic的Progrip网片[7]。虽然这个概念很有趣，并发症的可能性也很低，但重要的是要知道，聚乳酸（PLA）握把的再吸收率似乎因个体而异[8]。这是否以及如何转化为网片脱位和长时间的异物反应仍然不清楚。

固定相关并发症的主要问题可能是不固定的顺序。网片不固定在完全腹膜外（TEP）修补术中并不是什么新鲜事，在经腹腹膜前（TAPP）修补术中也已成为公认的替代方法[9]。鉴于最近对指南[10]的修改，在腹腔镜腹股沟疝修补术中采用了非固定治疗，必须强调的是，对复发率的长期影响还不能完全认识到。换言之，需要更多的随机对照试验来推翻不固定通常是无问题的假设。

19.4手术相关并发症

精细的操作技术和精密的材料将护理标准提高到了一个很高的水平。由于仪器的创新或新的科学见解，当技术发生变化时，通常会出现与手术相关的并发症。在大多数情况下，这将是两者的结合，例如，正是由于认识到非创伤性固定可以减少术后疼痛，导致了专门的纤维蛋白封闭剂和应用装置的发展；报告的并发症是TAPP中血清瘤的发病率上升，因为外科医生最初用了太多的密封剂。今天和将来，主要的手术方式变化表现为单切口腹腔镜（SIL）修补术[11]和将机器人技术引入疝气修补术。

SIL手术后是否可能造成切口疝仍然是一个充满争议的问题。在小咬合技术中，仔细准备筋膜边缘和使用缓慢、不可吸收的缝合线闭合是必要的，任何偏差都会导致一种现象，作者称之为“疝移位”（即，使用SIL技术闭合先前存在的疝，导致端口疝）[12]。

机器人疝气手术的益处、风险和并发症需要在将来权衡和评估[13]。越来越多的医院购买机器人，随着机器人的价格越来越便宜，功能也越来越多，机器人将越来越多地用于疝气修补等标准手术。目前，数据稀少，现在界定或预测相关关注领域还为时过早。

在任何情况下，对外科医生的教育和专门培训，支持手工技能和对潜在问题的深刻理解，都有助于避免与手术相关的并发症。

19.5生物技术并发症

本节将总结体液和细胞疗法的风险，以及对生物和合成基质的炎症和免疫反应。细胞疗法并发症的一个例子是同种异体细胞移植的排斥反应（尽管由于监管问题而不是一个可行的治疗方案）或自体细胞过早死亡的后遗症（例如，当细胞移植物没有足够的血管化时）。植入物的生物技术并发症已经可以在大量的组织对交联胶原和非交联植入物的反应中观察到。关于人体必须更好地耐受胶原基质的先验工作假设是错误的，并且与肉芽肿形成（交联）和快速碎裂（非交联）生物网相矛盾[14]。几乎可以肯定的是，今后在使用其他新材料时也会有类似的经历，因此必须明确识别问题，以保护我们的患者。自体干细胞疗法的发展将促进组织整合，防止粘连形成，其次，改善腹壁修复的功能，这将是未来的发展趋势，需要谨慎地权衡理想的进展和谨慎[15]。

19.6结论

仔细观察过去和现在的腹股沟疝修补术有助于预测未来的问题和并发症，根据病人的手术技术和网片材料的选择来定制手术。为了确定和预测并发症和复发的个体风险，我们需要进一步的基础实验研究和疝气登记处的数据[16]。

细胞疗法的出现和组织工程概念在疝气修补术中开始发展的势头要求研究人员和临床医生都有意愿和专注力，一步一步地进行。从生物网格中吸取的教训应该是清楚的。让希望和期望模糊了人们对实际情况的看法，这对这个领域的任何人都没有好处。即使牢记这些经验，看到实际发生的事情对于每天为该领域做出如此多贡献的人来说也是一项艰巨的任务。向他人学习可能是确保我们的患者安全和我们的努力成功的最佳方式。

参考：

1.Fang Z, Ren F, Zhou J, Tian J (2015) Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. ANZ J Surg 85:910–916

2.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al (1999) Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20:250–278

3.Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M et al (2016) Multicenter, prospective, longitudinal study of the recurrence, surgical site infection, and quality of life after contaminated ventral hernia repair using biosynthetic absorbable mesh: the COBRA Study. Ann Surg [Epub ahead of print] doi:10.1097/SLA.0000000000001601

4.Cozad MJ, Grant DA, Bachman SL et al (2010) Materials characterization of explanted polypropylene, polyethylene terephthalate, and expanded polytetrafluoroethylene compos- ites: spectral and thermal analysis. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 94:455–462

5.Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Glaser KS, Redl H (2012) Use of fibrin sealant (Tisseel/ Tissucol) in hernia repair: a systematic review. Surg Endosc 26:180S–1812

6.Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Walder N (2007) Cyanoacrylate tissue sealant impairs tissue integration of macroporous mesh in experimental hernia repair. Surg Endosc 21:1781–1785

7.Zhang C, Li F, Zhang H et al (2013) Self-gripping versus sutured mesh for inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis of current literature. J Surg Res 185:65S–660

8.Gruber-Blum S, Riepl N, Brand J et al (2014) A comparison of Progrip and Adhesix self- adhering hernia meshes in an onlay model in the rat. Hernia18:761–769

9.Mayer F, Niebuhr H, Lechner M et al (2016) When is mesh fixation in TAPP-repair of primary inguinal hernia repair necessary? The register-based analysis of 11,2S0 cases. Surg Endosc [Epub ahead of print] doi:10.1007/s00464-016-4754-8

10.Bittner R, Montgomery MA, Arregui E et al (2015) Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc 29:289–S21

11.Petter-Puchner AH, Brunner W, Gruber-Blum S et al (2014) A systematic review of hernia surgery in SIL (single-incision laparoscopy) technique. Eur Surg 46:113–117

12.Antoniou SA, Morales-Conde S, Antoniou GA et al (2016) Single-incision laparoscopic surgery through the umbilicus is associated with a higher incidence of trocar-site hernia than conventional laparoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hernia 20:1–10

13. Vorst AL, Kaoutzanis C, Carbonell AM, Franz MG (2015) Evolution and advances in laparoscopic ventral and incisional hernia repair. World J Gastrointest Surg 7:293–305

14.Petter-Puchner AH, Fortelny RH (2015) The heart of darkness. Hernia 19:195–196

15.Petter-Puchner AH, Fortelny RH, Gruber-Blum S et al (2015) The future of stem cell therapy in hernia and abdominal wall repair. Hernia 19:25–S1

16.Köckerling F, Bittner R, Jacob DA et al (2015) TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surg Endosc 29:3750–3760

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