中医不传之秘：仲景药量索隐
仲景药量索隐滨州市中心医院中医科赵秀玲
药物用量，是组方用药的重要方面，直接影响治疗效果。因涉及面广、灵活性大，故颇难用的妥帖得当，尤其初学者为最。古人有“中医不传之秘在量上”之说。所谓“不传”，言其传授之难矣！古今医家，惟仲景药量称绝，欲探赜索隐，乃成斯文。
一
大凡临证用药，病情深重者量宜大，病情轻浅者量宜小。以生姜为例，同是温中散寒，治血虚寒厥，其人内有久寒，当归四逆加吴茱萸生姜汤中生姜用至半斤，而治“伤寒二、三日，心中悸而烦”的小建中汤中生姜用三两；同是发汗解表，风寒外束，内有郁热，头痛身重的大青龙汤证，病情较重，故用生姜三两，而治疗太阳轻症的麻黄桂枝各半汤却用生姜一两。似此皆以病情轻重为据耳。
但若统观仲景全书则又不尽然。以附子为例，在治疗风湿留着肌肉的桂枝附子汤、去桂枝加白术汤中附子用三枚，而在四逆汤、真武汤、白通汤等治疗危重症之方剂中附子仅用一枚。
这是辗转传抄之误呢？还是仲景之疏忽呢？曰：非也，妙理正在于此。
试想，病入少阴，水火两衰，心肾交惫，阳气虚故宜急救，阴液损焉可忽乎？对辛热燥烈的附子只用一枚，使其具回阳之力，而无伤阴之弊。即使在阴盛格阳，阴阳离决的危急关头，仲景才于通脉四逆汤中用附子大者一枚，拯救万一。若大量投之，致真阴亏竭，阳何附焉？
而在风湿留着肌肉证中，因其邪盛正尚不衰，故用慓悍力强的附子三枚，取其速效。若风湿留着关节，难以速去，则在甘草附子汤中减附子为二枚，以免诛伐无过。当然，少阴病亦有附子用至二枚者，如附子汤。这是因为此证属阳气虚衰，寒湿较甚，而真阴尚无大亏，况伍以人参、芍药，故用附子二枚。所谓常中有变，变中有常。
二
五苓散以化气行水为主要功效，然其中助阳化气的桂枝却在方中用量最小；肾气丸以温肾气著称，而方中熟地八两，山药、山萸肉各四两，泽泻、茯苓、丹皮各三两，具有助阳化气的附子、桂枝却仅各用一两；通阳复脉滋阴养血的炙甘草汤中，通阳的桂枝、生姜各用三两，而滋阴养血的生地黄竟达一斤。这些方剂剂量确非比寻常。究其机理，除依据阴阳互根的原理外，更重要的是以“少火生气”作为指导思想。（编者按：此段谈的是阴药多阳药少，岳美中老有用药宜动静结合之说，点击岳美中：用药须动静结合(酣畅圆融之作)比较理解。）
三
考诸临床，按仲景药量比例应用，则每多显效。（编者按：执此观点的人很多，比如前两天发表的：经方怎么用才能治大病，点击标题阅读）
我校杜新农老师患口疮延年不愈，屡更名医，遍服百药，有效，有不效，终难持久，辄即复发。无奈，将其病情写明，托人到陕西中医学院王正宇副教授处求方，王处下方：
熟地24克，山药12克，山萸肉12克，丹皮6克，茯苓9克，泽泻9克，元参12克，白芍12克，炮附子6克，肉桂6克，开水煎，凉服。
服药即效，数剂已将告愈。因教务繁忙，无暇煎药，就自服金匮肾气丸加元参12克，白芍12克二味为末冲服。不料竟无效果，病情又见反复。乃改用原方，断续服用二十余剂，终至痊愈。至今二年，并未复发。观其方，除加用元参、芍药各12克外，皆肾气丸原药，只因加用滋阴之药，故在原方比例基础上加重助阳药附子、肉桂的用量。虽有变更，仍不失仲景精义，使“阴平阳秘”而获痊愈。
现代著名中医岳美中有案曰：“一医者治一脉结代，心动悸患者，与炙甘草汤，未宗仲景药量，而是任予6克、9克，虽服良久，无效，问于吾，嘱按仲景原方药量再服（古今衡量不宜），四剂而瘥”。
中药研究所曾对五苓散之利尿作用进行研究，按仲景方剂量，利尿效果最佳，若各药等量投与，利尿效果明显减低。
四
药物用量，与其质地亦有关。一般来说，质轻者量宜小，质重者量宜大。如生石膏、赤石脂等用量较大，而花叶之类用量较小，但亦有例外，如旋覆代赭汤中，旋复花三两，人参二两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两、半夏半升、大枣十二枚。其中代赭石仅用一两，而生姜却用至五两，就比较特殊。这种比例是否经得起临床验证呢？刘渡舟教授说：我带同学在门诊实习，有一个同学给病人开了一张旋复花代赭石汤，可是吃后并不见效，仍是心下痞，打嗝不止。我看过后，把前方的生姜三片改成15克，代赭石30克减成6克，没加它药，吃后病就好了。可见古方剂量大小，也有一定的科学性在内，不是无根据的任意施为。究其理，本方主治胃虚痰阻，噫气不除证，虚实杂爽，故人参补虚，旋复花降逆，重用生姜以散痰饮之痞结，少佐赭石取其镇肝降逆于中焦之功，若大量恐入下焦。今日临床，虽有用代赭石30克而收效者，则着重则之于肝，若属胃虚痰阻，总当以此方为绳。
五
药物用量，每因剂型、配伍、及本身毒性大小与用量的不同而异。散剂、丸剂用量小，如三物白散强人半钱匕，羸者减之。五苓散以白饮和服方寸匕，一钱匕折合6克至9克。汤剂、洗剂用量大；剧毒者量要小，如巴豆《伤寒论》中用一分。而无毒者量可大，如熟地、山药等。有它药制药其毒性者量可稍大，如半夏与生姜相配伍则半夏量可稍大，无生姜则量要小。当然，这里说的量大量小是在常用量的基础上而言的。要准确地掌握剂量，要做到恰如其分，克克计较，除跟老师学习及在实践中摸索外，认真学习研究医学经典著作及古今医学的用量实属必要。如十枣汤中用大枣肥者十枚，有人证明：“尝见服十枣汤者，减用大枣5枚，服后二时许，即觉胃中枯燥，声哑干呕。”用量之重要，可见一斑。