膝关节韧带损伤诊治攻略
解剖概要
韧带是膝关节重要的静力性稳定因素，其主要作用是限制和制导。韧带损伤必将影响其稳定功能，而且常伴有其他结构的损伤。交叉韧带可分为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起于胫骨髁隆凸前内侧及外侧半月板前角，止于股骨外髁内侧面后部，它可限制胫骨前移、膝关节过伸、内外旋转及内收和外展，且它的胫骨附着点比股骨附着点面积宽大，故股骨附着点损伤较多。后交叉韧带起自胫骨髁间隆凸后部平台后缘的关节面下方5mm处，止于股骨内髁外侧面后部，它可限制胫骨后移、膝过伸、内旋及外展和内收。后交叉韧带强度为前交叉韧带的两倍，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构。
病因
前交叉韧带损伤多为复合性损伤，单纯损伤少见，多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。膝关节脱位时常合并有内侧副韧带损伤。病历调查显示以韧带中段损伤最为常见，其次为股骨附着点，胫骨附着点最少。后交叉韧带损伤多为强大暴力所致，多为屈膝时胫骨上端暴力，膝过伸或后旋暴力所致，损伤后可造成膝关节伸直、旋转和侧方不稳定。
临床表现及诊断
以年轻运动员最为多见，常有膝关节损伤史，强力外伤时患者可觉膝关节内撕裂声，随即关节疼痛剧烈，软弱无力，功能丧失，迅速肿胀，关节内淤血。伴关节囊损伤时可见周围有皮下淤斑。陈旧性损伤患者可见股四头肌萎缩，运动力下降。
抽屉试验：
前抽屉试验(ADT)阳性为前交叉韧带损伤。后抽屉试验阳性为后交叉韧带损伤。因股四头肌疼痛痉挛，使该试验常呈假阴性，应麻醉下检查。并应与健侧对比，提高阳性率。
X线检查：
胫骨髁间隆凸撕脱骨折片应考虑前交叉韧带损伤，胫骨髁后部撕脱骨折片应考虑后交叉韧带损伤。内外翻应力检查时，可见一侧关节间隙增宽。
MRI：
急性期MRI检查确诊率可达95%以上，可清晰显示交叉韧带损伤情况，同时可显示有无合并半月板损伤及裂隙骨折。
关节镜检查：
为诊断交叉韧带损伤的重要手段，可直视下观察损伤的部位、程度，以及半月板及其他损伤，同时可进行修复手术。
治疗
治疗原则为早期恢复交叉韧带的正常力学功能，保持膝关节的稳定性。
(一)前交叉韧带损伤的治疗
不完全撕裂或单纯附着点撕脱骨折无移位者，可用长腿石膏固定屈膝30°位4～6周，并行股四头肌主动收缩锻炼，去除石膏后行膝关节功能锻炼。完全撕裂应早期手术修复。附着点损伤，如撕脱移位骨折，可用螺钉或钢丝固定。如为附着点撕脱，可用钢丝通过预制骨槽缝合固定，使断端与松质骨愈合。韧带断裂可行对接缝合。陈旧性损伤伴不稳定者，行韧带重建术。
(二)后交叉韧带损伤的治疗
单纯性不完全断裂和完全性断裂无明显膝关节不稳定者，可行保守治疗。长腿石膏固定膝屈曲30°位6周，固定时锻炼股四头肌防止肌肉萎缩。对于单纯断裂膝不稳定者或韧带断裂合并膝关节其他损伤者应予手术修复。对陈旧性损伤，行动力性重建手术。
(三)对于急性期交叉韧带损伤的治疗一直以来都是争议的话题，随着关节镜技术的快速发展，以及其本身具有损伤小、功能恢复早及并发症少的优点，越来越多的学者目前倾向于早期用关节镜技术修复，实践中也取得了良好的效果。
膝内侧副韧带损伤
膝关节内侧副韧带(MCL)损伤，临床上较为多见，常发生于车祸、体育运动过程中，以膝关节受外侧暴力损伤为主，治疗方法不当可导致严重的膝关节功能障碍。
病因
膝内侧副韧带起自股骨内上髁，向下散开止于胫骨上端内侧面，呈扁宽的三角形，其底止向膝前，尖指向膝后，覆盖于膝关节的内侧面(图1)。MCL由三部分组成，即内侧副韧带浅层，内侧副韧带深层及后内侧关节囊。膝内侧副韧带浅层长98mm，宽9.6mm，在关节线附近变宽至14.7mm，分为前纵束、后上斜束、后下斜束。前纵束起自内收肌结节及其下方，止于胫骨内侧，为鹅足腱遮盖，主要使膝关节伸直位时紧张，防膝外翻；后上斜束起自股骨内收肌结节，向后下方止于内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘；后下斜束部分纤维是半膜肌延续，向前下与前纵束汇合，后上、下斜束在屈膝30°时紧张，防止小腿外旋。膝内侧副韧带深层长25.8mm，宽8mm，起自股骨内上髁下缘，止于胫骨平台内侧缘，是膝关节囊加厚部分，其中段与内侧半月板相连。斜行纤维始于股骨内侧髁浅层纤维后方，向下呈扇形散开，止于胫骨内侧髁后半部，与内侧半月板相连。膝屈、伸过程中，膝内侧副韧带始终有一部分纤维处于紧张状态，以保持膝关节的稳定，使股骨贴近不能远离，使膝关节活动限制在一定范围。
图1 内侧副韧带
MCL损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时(130°～150°)，小腿突然外展外旋。或足及小腿固定不动而大腿内收内旋。膝伸直位时损伤，膝外翻及外旋的应力首先作用于MCL浅层，其次为前交叉韧带、后关节囊、MCL深层，当屈膝位小腿外展时，承受外翻应力的静力结构主要是膝MCL浅层。承受应力越多的结构越容易损伤，承受应力的顺序即为损伤顺序。临床上常见MCL合并前后交叉韧带损伤(图2)。
膝MCL损伤的诊断
1.确切的外伤史是诊断膝MCL损伤的重要依据。
2.受伤后局部肿痛、青紫。
3.局部压痛或可扪及裂隙或空虚感。
4.侧方应力试验于屈膝30°时阳性，和(或)内侧直向不稳定。
5.膝关节活动障碍，半月板损伤或交叉韧带损伤的体征。
6.辅助检查 外展应力下摄X线片是最常用的方法，当双侧膝关节内侧间隙相差为5～10mm，为MCL部分断裂，当膝关节内侧间隙加宽超过10mm，则为MCL完全断裂。MRI能准确判断膝MCL损伤的程度，是膝MCL损伤的最佳检查方法之一。膝MCL损伤的MRI表现为局部或弥漫性肿胀，信号增高，韧带扭曲呈波浪状，或连续性中断。MRI在韧带损伤的检查中一般选用冠状面成像。其损伤可分为3级：Ⅰ级，韧带损伤为扭伤，可出现平行于内侧副韧带的高信号灶，副韧带厚度正常，与其下方软骨紧密相连，韧带连续性好。Ⅱ级，可见损伤韧带纤维从相邻的软骨移位。内侧副韧带浅部或深部常出现韧带变细。Ⅲ级损伤，撕裂纤维信号中断，在慢性损伤的病例中，内侧副韧带局部可有增厚，但无异常信号。MRI不仅可以明确显示膝MCL损伤的部位、形态，而且还能轻松显示关节内并发症。高频超声因具有价格低，能显示韧带损伤程度及部位等优点，在膝关节内侧韧带损伤的诊断中已逐步得到广泛的应用。
图2 MCL合并前后交叉韧带断裂，X线片显示内侧关节间隙明显增宽
膝MCL损伤分度：膝MCL损伤按损伤程度分成3度Ⅰ度，双侧关节间隙差异小于3mm，MCL浅层纤维撕裂；Ⅱ度，双侧内侧关节间隙差异3～5mm，MCL部分深层纤维撕裂，关节囊韧带部分破裂，轻度渗出，仍可找到牢靠的止点；Ⅲ度，双侧内侧关节间隙差异大于5mm，MCL完全破裂，关节囊韧带完全撕裂，渗出明显，不能找到牢靠的止点。这种分类方法综合资料较全面，利于指导临床治疗。
治疗
1.保守治疗
对于单纯的Ⅰ度MCL损伤，可采用保守治疗，方法为石膏托或支具外固定，同时进行股四头肌收缩锻炼，1周后带石膏下地行走，6周后拆除石膏，进行功能锻炼。
2.手术治疗
适应证为Ⅱ度和Ⅲ度不稳定损伤。
(1)单纯膝MCL完全断裂：
若单纯MCL中部断裂者，无论浅层或深层，将断端重叠缝合修补并做减张缝合加强(图3)。对于损伤严重、修复后欠牢固的患者，在直接缝合的基础上，同时用半腱肌转位，在MCL起止点上牢靠固定加强修复。若单纯MCL附着部撕脱或有撕脱骨块者，可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽，并在前后缘各钻一孔，用粗丝线经过钻孔固定缝合。也可用带线锚钉缝合修复MCL，该方法先将锚钉固定于MCL止点，利用锚钉的缝线编织缝合MCL，并打结固定。如果撕脱骨块较大，可用螺钉或克氏针固定。
图3 MCL缝合修复
单纯韧带于起、止点骨面撕脱可在附着处凿一适当小骨块，将韧带断端埋于骨块下边，再用螺丝钉或U形钉固定。可吸收螺丝钉(线)具有良好的生物相容性、可生物降解、强度大等优点，而且可以避免再次手术取内固定的痛苦，减轻了患者的经济负担，在膝MCL修复中得到越来越广泛的应用。若合并有关节囊后方撕裂，修复后则将半膜肌腱缝合到后内侧角以加强腘斜韧带。若合并关节囊前方有撕裂，修复后则采用鹅足成形术，即解剖出鹅足切断并游离向上提拉至髌腱内缘加强前内侧。
(2)陈旧性膝MCL损伤断裂的手术治疗：
膝MCL急性损伤后如处理不当，损伤部位会在内侧松弛的张力状态下瘢痕愈合、拉长而造成膝关节内侧松弛或不稳定。远期还可因关节软骨磨损而发生继发性骨性关节炎，应进行积极的手术修复。概括手术修复方法主要有静力修复法、动力修复法、静力动力相结合的修复法三类。
静力修复法：
①系利用膝关节附近软组织，对损伤的韧带及缺损进行修补，常用材料有半腱肌腱，股薄肌腱或阔筋膜等，以恢复MCL的张力。此种方法往往可起到立竿见影的效果。但是久之，则再造韧带弹性降低而逐渐松弛，所以远期效果往往不太理想。
②动力修复法：
系将正常肌腱移位，利用肌肉拉力，达到稳定膝关节的目的。动力修复后需要经过一定的训练和适应才能较好地发挥作用。其主要缺点是韧带松弛的体征仍然存在，其修复功能令人怀疑。常用方法有鹅足腱移位术。
③静力动力相结合的修复法：
治疗陈旧性MCL损伤采用单一的静力或动力修复各有其不足之处。单纯的静力修复因韧带的松弛和单纯的动力修复在肌肉放松时关节仍不稳定而导致创伤性关节炎的发生。应用股薄肌腱在静力重建的基础上再辅以用缝匠肌做动力重建加强，克服了单一修复方法的不足，加强了关节的稳定性。
术后膝关节支具固定，术后即开始锻炼股四头肌肌力，3周后开始膝关节屈伸活动，但此时应避免做膝关节外展运动，6周后可扶拐下地行走，3个月后可恢复轻工作，半年后恢复正常活动。
膝外侧副韧带损伤
病因
膝外侧副韧带(LCL)起于股骨外上髁，止于腓骨头，韧带和外侧半月板之间被疏松结缔组织相隔，腘肌腱在外侧副韧带的深面，包含于关节囊内，屈膝时该腱松弛，伸至30°时开始紧张，完全伸直时，该腱张力最大，可防止小腿内收及外旋。膝关节屈曲时，侧副韧带松弛，不易受损，膝关节伸直时，由于外侧关节囊、腘肌、股二头肌及髂胫束的保护作用，膝外侧副韧带也不易受损。只有当膝关节受到强大内翻暴力时，才能造成膝外侧副韧带损伤。所以，单纯的严重膝关节外侧副韧带断裂临床上比较少见，外侧副韧带断裂通常合并前后交叉韧带、半月板或外侧关节囊韧带破裂，在膝关节0°和30°体位做内、外翻应力和小腿前后抽屉试验，必要时拍应力下正侧位X线片，可早期明确诊断。MRI或关节镜检查有助于诊断。
1968年，美国医学会把韧带的损伤按严重程度分为三度。Ⅰ度损伤：少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛但无关节不稳；Ⅱ度损伤：更多韧带纤维撕裂，伴更重要的功能丧失和关节反应，并有轻度到中度的关节不稳；Ⅲ度损伤为韧带完全破裂，并因此产生显著的关节不稳。
治疗
对于Ⅰ～Ⅱ度损伤，可以采取非手术治疗，包括休息，冰敷，加压包扎和患肢抬高。对外侧副韧带Ⅲ度损伤后产生明显的关节不稳，特别是年轻的患者应采取手术治疗。对合并前、后交叉韧带断裂和半月板损伤的患者，先在关节镜下处理前、后交叉韧带和半月板，然后手术重建或固定外侧副韧带和修复关节囊。关节功能的远期预后取决于原始松弛程度和是否伴有任何关节内紊乱或创伤后退行性关节炎。
膝后外侧角损伤
膝后外侧角(PLC)是位于膝关节后外侧的一个较小和较隐蔽的结构，对于维持膝关节后外侧稳定起着重要作用。在交叉韧带损伤患者中，有一部分可能合并PLC损伤，如果单纯重建交叉韧带往往效果较差，此时必须对PLC进行修复或重建。
PLC的解剖与功能
PLC结构大致分为三层，浅层包括膝外侧副韧带、豆腓韧带、弓状韧带；中层包括腘腓韧带和腘肌腱；深层主要是关节囊及其增厚部分。其中，外侧副韧带主要防止膝关节内翻，腘腓韧带可防止胫骨后沉和膝关节内翻，对胫骨的过度外旋也有限制作用；腘肌腱主要防止胫骨外旋；腘腓韧带则与腘肌腱协同在对抗胫骨后移、内翻和外旋。因此，PLC结构具有对抗膝内翻和膝后外旋转不稳定的作用，PLC损伤后，表现为明显的膝内翻不稳和胫骨上端后外侧旋转移位的显著增加。
PLC损伤的分度与分型
《美国运动损伤的标准命名法》将PLC损伤分成三度：Ⅰ度：少量韧带纤维撕裂，局部压痛，无膝关节不稳定，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大0～5mm；Ⅱ度：有较多韧带纤维撕裂，膝关节外伤反应明显，轻至中度的膝关节不稳定，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大5～10mm；Ⅲ度：韧带完全撕裂，损伤严重，影响关节活动，有明显的关节不稳，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大10mm以上。Fanelli等进一步分为3型，A型：屈膝30°时外旋增加，无内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱损伤；B型：屈膝30°时外旋增加，Ⅰ～Ⅱ度内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型：屈膝30°时外旋增加，Ⅲ度内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。
PLC损伤的诊断
PLC损伤的患者可能出现的阳性体征包括：内翻应力试验、外旋反曲试验、反轴移试验、胫骨外旋试验、后外侧抽屉试验等。应力位X线检查可发现膝关节内侧关节间隙明显增宽，合并交叉韧带损伤者可出现关节半脱位。MRI检查显示膝外侧副韧带断裂，以及特征性的外侧弓状信号。关节镜检查可明确诊断。
PLC损伤的治疗
1.保守治疗
适宜于Ⅰ、Ⅱ度PLC损伤。石膏或支具将患膝固定于伸直位3～4周，在固定期间患肢行股四头肌等长收缩锻炼，练习推髌骨；3周后开始进行膝关节屈膝锻炼，6周后逐步开始负重。
2.手术治疗
Ⅲ度PLC损伤需要手术治疗，手术时间愈早愈好，急性损伤的修复宜2～3周内施行。对于急性损伤(3周内)，可进行手术切开解剖重建，一般效果较好。而对于陈旧性损伤，治疗目的是要恢复膝关节内翻和外旋的稳定性，使之最大限度地恢复到伤前运动能力，减少骨关节炎发生的可能性和严重性。随着基础解剖研究的深入，很多医生提出了PLC的解剖重建方法，解剖重建强调PLC静力性和动力性稳定重建，重建的材料可选择股二头肌腱、同种异体肌腱或人工韧带。重建的结构应包括外侧副韧带(LCL)，腘腓韧带(PFL)和腘肌腱，如果合并交叉韧带损伤，也应一期重建。