病例分享（20212.28）：一例多发磨玻璃结节的诸多反思！
前言：在目前肺磨玻璃结节发现率越来越高的情况下，其实对传统肺癌治疗理念、影像诊断水平、临床思路决策、患者依从性、随访间隔等全方位形成新的挑战！即有针对医生需要我们提高警惕性的，也有针对病人需要听懂医院建议的。今天分享的这个病例，从许多方面都非常值得我们反思，也极具启发性。
金华的某A，今年68岁，前些天来门诊说以前住院查出来有肺结节，让其半年到一年复查的，因为没什么不舒服，也由于疫情不想来医院，所以已经过了2年多了，在儿子的催促下才来复查。为了便叙述，我们从她2018年检查出肺结节进开始分析。下面是当时平扫的CT报告：
当时是说左上叶磨玻璃结节，约6毫米，右上肺叶少许感染，背段是才4毫米的结节。那么影像如何呢：
左上较大的也这么低的密度，当时还让做了左上叶靶扫描，发现如下图像：
左上是多发发的纯磨玻璃结节，于是请了胸外科会诊，下面是当时的会诊意见：
当时建议半年复查，以后长期随访，远期有要手术或消融的可能性。这事暂告一个段落了。下面是今年来复查的情况，我门诊时来的，她说有肺结节，我先开了CT平扫，得到如下图像：
两肺多达11处较为明显的磨玻璃结节，以及混合磨玻璃结节（病灶1）。显然主病灶是右肺尖的病灶1，我非常怀疑它是浸润性腺癌，建议其住院进一步检查及手术。下面是平扫的报告：
报告显示多发磨玻璃结节，与2年多前相仿，右肺尖的要警惕！收住入院后做了右肺上叶靶扫描，结果如下：
以上诸图是连续横断面图像，发现右肺尖多发磨玻璃结节，其中主病灶是混合磨玻璃结节。
上图桔色箭头示病灶有血管进入，虽然病灶整体显略模糊，但轮廓却较为清楚
上图粉色箭头示实性成份，绿色箭头示磨玻璃成份，红色箭头示边缘呈浸润性生长的方式（与细毛刺类似，但较短，真正与正常肺组织接触面不光滑）
上图蓝色箭头示深分叶征，病灶轮廓较为清楚
上图示病灶有收缩力，砖色箭头示病灶界限较清，黄色箭头示胸膜牵拉，绿色箭头示磨玻璃成份，红色箭头示实性成份，总体上看，病灶有收缩力。下面是报告：
右上病灶基本肯定是浸润性腺癌了，得手术！那么2年多前此处有没有呢？当时 是怎样的呢？我们再来回顾那时候的片子：
我们回头看右肺尖当时此病灶也有！！我们再来看当时左上叶靶扫描时顺带扫到的右肺尖病灶是如何的呢？
病灶同样在，而且也是混合磨玻璃结节！2年多来，有没有变化？我们截取相同层面对比：
几乎没有明显变化！这样看，炎症也基本可排除，结合此次靶扫描的细节看，必是浸润性腺癌无疑！
决定手术后，采取什么术式为妥呢？有以下不同方案：1、右上叶楔形切除加或不加淋巴结采样：虽然楔切后若浸润性腺癌，再行肺叶切除及清扫似乎更符合指南与目前治疗规范，但由于病灶2年多来没有明显进展，亚肺叶切除可以考虑，因为倍增时间大于400天，右病灶在2厘米以下时亚肺叶也是可以选择的。此病灶最大径刚好在2厘米光景，有些勉强。2、右上肺叶尖段切除加淋巴结采样或清扫：此术式大概是大部分上级医院会采取的术式，但对于肺段切除，我个人一直觉得并不是该大力推广的术式，因为若事实上没有第12-14组淋巴结转移，段切与楔切（在能楔切的位置）效果没有区别，若有转移，两都都不是根治术式，得肺叶切除。此例两肺多发，显然肺叶切除也并不妥当。3、右肺上叶切除加淋巴结清扫术：因为多发病灶，右上叶切除后仍有其他叶许多磨玻璃结节，所以在临床判断基本不大可能存在淋巴结转移的情况下，切肺叶也不妥当。所以我们经过与患方的充分沟通，最后选择了右上叶楔形切除加淋巴结采样。下面是大体标本：
术中快速切片示：浸润性腺癌
这个病例目前恢复良好，淋巴结的常规病理还没有报告，但估计不可能阳性，我们采了第7组、第10组，第2-4组。
此例虽然现在手术或者1年半前手术（半年随访后再决定手术的话），结果和效果都没有什么区别，但从整个过程来看，仍有许多值得我们反思与总结的地方，也有患者角度需注意的地方：
（一）肺尖部病灶的问题：我们知道肺尖部往往有纤维增殖样影像的病灶存在，它与胸顶部邻近，非常容易忽视。但临床上确实也会碰到肿瘤长在肺尖很靠胸顶的地方，此例右肺尖病灶1也是类似情况，它还不算最顶上的，以前还碰到过更加靠胸顶的。所以影像科医生也好，胸外科、呼吸科医生也好，在阅片时要提高警惕，肺尖部有异常，需要多留个心眼，切不可武断的认为这种异常模糊影都是肺尖部正常的影像；
（二）肺多发病灶的问题：我们平常的工作中，往往见到主病灶后，疏于继续仔细再看其他部位，以为只此一灶。特别是该病灶比较明显时。但现在的多原发癌实在比例太高，就像此例我门诊查CT，发现右上叶多发结节后，也没有仔细去看左上叶。2年前不管影像科、胸外科的医生都是只注重了左上叶磨玻璃结节，还忽视了更要紧的右肺尖病灶，好在没有耽误病情，这病灶恶性程度不高，进展极缓慢。当然若从现在再往后耽误2年，那会不会出现严重些的后果是可能的。谁知道它什么时候开始加速生长呢？
（三）临床专科医生专业水平问题：其实我一直认为，影像科非常重要，但在基层医院，分的不细，他们既看骨科的片子，也看普外科的片子，又看肺结节的片子，既看CT，也看MRI。这时，专科医生应该发挥更大的作用，理论上来说，骨科医生看骨科专业的片子要优于影像科医生、胸外科医生看肺结节片子要优于影像科医生、普外科医生看腹部片子要优于影像科医生、呼吸科医生看感染方面的片子要优于影像科医生，这才是正常的，也是防止误诊漏诊的重要一环；
（四）肺多发磨玻璃结节的治疗问题：随着肺多发磨玻璃结节的增多，传统肺癌治疗的观念理应受到冲击，要求我们临床医生以及从事这方面科研工作的医务人员做出相应的调整与改变，仍沿用“早期肺癌最标准的术式是肺叶切除加淋巴结清扫”的理念，虽然符合目前指南规范，但真的可能不合适。之前我们分析过纯磨玻璃结节的应该尽量避免肺叶切除，那么混合磨玻璃结节呢？病理是浸润性腺癌而又多发时呢？有没有细化的标准？有没有可操作的规范？只是笼统的、原则性的表述，非常容易导致临床处理上的混乱，也不利于肺结节患者。我总觉得：国内病例多，大伽多，目前都是在比手术量，比技术精湛，并不是非常正确的方向，因为外科手术就是熟能生巧的事，更多是基于医院平台的影响力，所以有更多的手术量，有更多机会。但如果将本可楔切的病例做成精品肺段或肺叶切除，难道是好事吗？难道有利于患者吗？从根本上、原则上，规范细化，让只需楔切的结节真的只做楔切，让确实需要做叶切的病人叶切并清扫，让真正只能段切才合理的病例做精准的段切，那才是患者之福、肺结节治疗之福呀！
（五）患者依从性问题：检查发现肺结节，需要随访，但临床非常觉两个极端，要么焦虑的不行，恨不得半个朋、一个月就复查，就怕会转移、会失去手术机会，这当然不可取；但也有另一个极端，因为没有不适，听之任之，就像此例说好应该半年复的，结果过了2年多，还是在儿子一再要求下才来。混合磨玻璃，发展慢，那是运气！如果有微乳头或实体成分，结果转移了呢？后悔都来不及！当然我们医生也应该告诉患者明确的复查间隔，影像报告上也不宜只写“建议随访、建议定期复查”，而要有确切的时间间隔，否则患方不容易把握，也容易不重视。
肺结节，基于国内大量的病例，我们真正该做的事还很多！