国医大师熊继柏教授，精研经典，长期坚持门诊，年门诊量万余人次。其临证善抓主症，准确把握病机，用药精准，临床疗效显著，备受患者好评。笔者有幸跟诊，但才疏学浅，所得有限。
现择熊继柏教授从气虚痰瘀辨治胸痹心痛病的案例，谈其治疗经验，供后学飨用。
熊继柏教授认为胸痹心痛病，多见于中老年男性，本身具备积损正衰的特点，正气亏虚是本病的发病基础。提出本病的病机要点是气虚痰瘀。其病理因素往往是心气不足，痰浊闭阻，血瘀阻滞夹而为病，相互影响。病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，病性以心气虚、痰浊、血瘀为主。治疗宜益气养心，化痰祛瘀为主。
朱某，53岁，女性。2011年2月15日初诊。既往有冠心病病史5年。因反复胸闷痛5年，加重周就诊。症见：时有胸闷胸痛，活动及情绪激动时明显，疼痛牵涉至左肩背，伴见心悸、气短、自觉气紧、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常嗳气、呃逆、腹胀等，平素情绪容易紧张。诊见唇色暗淡、手足不温、舌淡红、苔薄白腻、脉沉细而滑。主方：十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。白参片20g，丹参20g，制远志10g，法夏10g，枳实10g，茯苓15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。10剂，水煎服。2011年1月4日二诊：诉服药后胸闷痛未再发作，平时仍有气短，腹部胀满，呃逆，大便溏。舌红，苔薄白稍腻，脉细。拟香砂六君子汤合枳实薤白桂枝汤加减。白参片10g，丹参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10 g，法夏10g，广木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蒌5g，薤白10g，桂枝6g。10剂。后随访，诸症未反复。按语：《金匮要略》云，“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。提出阳微阴弦为胸痹心痛病主要病机。本病患者胸闷、神疲乏力，手足厥冷，为“阳微阴弦”之胸痹。久病必虚，心气亏虚，气虚推动乏力，气郁胸膈，痰湿内生。故选用十味温胆汤益气化痰，枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。十味温胆汤源自明《世医得效方》，主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，变生诸症。具有益气、化痰、化瘀之效。基本方药组成：人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。熊继柏在原方的基础上，改甘草为炙甘草，加丹参、竹茹，去熟地、五味子。方中白参补气宁神，益智养心；法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾，理气化痰；丹参活血化瘀；制远志、酸枣仁安神定志，炙甘草培补心气。诸药合用，共奏益气化痰活血之功。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》。“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”两方合用，共奏益气通阳化痰宽胸之功。后以香砂六君子收功，以治其气虚痰湿之本。李某，女，60岁。2011年11月2日初诊：诉反复胸闷痛，心悸心慌5月。症见：胸闷痛、伴见心悸、心慌、劳累或阴天时明显、每次发作程度较前加重、精神疲乏、形体肥胖、纳呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史，反复出现胃脘部疼痛，嗳气；既往有胸部外伤史。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。主方：十味温胆汤合丹参饮。白参10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，制远志10g，陈皮10g，法夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蒌8g，田七片30g。10剂，水煎服。2011年12月9日二诊：经服上药后，诸症悉减，舌红，苔转薄黄，脉细。药已取效，守方再进7剂。2011年12月20日三诊：胸闷痛已较前减轻，偶有心悸心慌，遇劳加重。近日兼见胃脘疼痛，时而嗳气，询及素有胃病史。舌苔薄白，脉细滑。改拟丹参饮、柴胡疏肝散合金铃子散。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。10剂。2011年12月30日四诊：胸痛已基本解除，偶有心悸心慌，睡眠已安，纳食正常，精神转佳。舌红，苔薄白，脉细。予丹参饮和柴胡疏肝散以善其后。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸枣仁30g，甘草6g。10剂，水煎服。按语：患者形体肥胖，乃痰湿之体质多见；劳作则诸症加重，提示存在气虚之本。平素长期胃脘部疼痛，伴见嗳气，提示乃肝气犯胃故胃痛，加之复有胸部外伤史，瘀血内生。故痰阻血瘀结阻胸中，遂生诸症。病位在心，以心气虚为本，痰阻血瘀为标。先用十味温胆汤益心气而祛瘀，化痰安神；再用丹参饮通心脉，柴胡疏肝散疏肝理气，共奏理气祛瘀之效。此证例虽病程较长，且病情较复杂，但明辨标本，分清主次，随症治之，终获良效。
本文选自：中国中医药报，作者：深圳市宝安区中医院 国医大师熊继柏传承工作室 张维维、 湖南中医药大学第一附属医院 国医大师熊继柏传承工作室 宋银枝 姚欣艳 刘侃。
