EpsiIon 波的心电图特征与研究进展
Epsilon 波（Epsilon wave）是 1977 年 Fontaine 在致心律失常性右心室心肌病（ARVC/D）患者的心电图发现并命名的一个波。
该波位于 QRS 波群之后，振幅低，但能持续几十毫秒，是由于部分右心室心肌细胞除极较晚而形成。本文就 Epsilon 波的心电图特征与研究进展作一介绍。
1 发生机制
ARVC/D 是一种心肌逐渐被纤维或纤维脂肪组织所取代的心肌疾病，主要表现为室性心律失常、猝死和心力衰竭。
Epsilon 波产生机制是由于右心室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕的岛样有活性的心肌细胞，导致其延迟除极所致，多数表现为向上的小棘波或振荡波。
Epsilon 波在V1、V2 最为明显且持续时间长，有时 V1～V4 均可记录到，少数患者几乎在所有的 12 导联上均可出现。
Epsilon 波又称后激电位（post excatation potential）或右心室晚电位（right ventricular later potential）。
应当注意其与左心室晚电位的区别，左心室晚电位是左心室部分缺血细胞延迟除极产生的，但其数量较少，形成的电位微弱并淹没在同级噪音之中。
常规体表心电图记录不到，需用信号平均法或心内膜、心外膜标测后方可记录到该电位。
2 心电图特征
根据欧洲心律失常学会 2009 年会报道，新的ARVC/D 心电图诊断标准如下：
2.1 复极障碍
（1）主要条件：右胸导联 T 波倒置（V1～V3），或 14 岁以上，不伴右束支传导阻滞，QRS 时间 ≥120ms。
（2）次要条件：V1 和 V2 T 波倒置（14 岁以上，不伴右束支传导阻滞），或 V4～V6 T波倒置；V1～V4 T 波倒置（14 岁以上，伴有完全性右束支传导阻滞）。
2.2 除极 / 传导异常
（1）主要条件：右胸导联（V1～V3）Epsilon 波（在 QRS 波群终末至 T 波之间诱发出低电位信号），典型图例见图 1、2。
图1
图2
（2）次要条件：标准心电图无 QRS 波群增宽，QRS 时间＜110ms 情况下，信号平均心电图至少 1 / 3 参数显示出晚电位：QRS 波群滤过时间≥114ms，＜40μV QRS 波群终末时间（LAS）≥38 ms，终末 40ms 均方根电压≤20μV，测量 V1 或 V2 或 V3 QRS 波群末端包括 R 波初始，QRS 终末激动时间≥55ms，无完全性左束支传导阻滞。
2.3 心律失常
（1）主要条件：持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴心电轴向上（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群负向或不确定，aVL 正向）。
（2）次要条件：持续性或非持续性右心室流出道型室性心动过速，左束支传导阻滞型室性心动过速，伴心电轴向下（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群正向或不确定，aVL 负向），或心电轴不明确，动态心电图显示室性期前收缩＞500 个 /24h。典型图例见图 3、4。
图3
图4
2.4 Fontaine 双极胸导联记录系统
将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸导联 V4 水平，是为记录 Epsilon 波而提出的。
但该记录系统也能将心房电位（P 波）放大，使 P 波更易被发现，房室脱节的情况更易诊断，可用于室性心动过速的心电图诊断，也可用于其他房性心律失常的诊断及鉴别诊断。
3 临床意义
业已证实，ARVC/D 为具有家族遗传倾向的原发性心肌疾病，临床上相对少见，多发生于青年人和运动员，为运动性猝死的常见病因，多数患者死亡时年龄＜40 岁，男性多于女性，绝大多数表现为外显率不一的常染色体显性遗传。
ARVC/D 的诊断主要依靠超声心动图，可见右心室弥漫性扩张、局部瘤样扩张，受累右心室壁运动减弱，室壁变薄、变形、肌小梁排列紊乱。
右心室调制束异常、肥大，右心室功能下降等。但某些病例这些超声心动图征象不典型，使患者被误诊为特发性心室颤动。
Epsilon 波是 ARVC/D 的一个特异性较强的心电图指标，具有病因学诊断价值，但敏感度较低，常规心电图的检出率约为 30%左右，Fontaine 双极胸导联记录，可大大增加 Epsilon 波的检出率，约为75%。
Epsilon 波除了见于 ARVC/D 患者心电图外，在后壁、右心室心肌梗死以及其他右心室受累的疾病中，也可记录到 Epsilon 波。
4 鉴别诊断
与右心室流出道室性心律失常（RVOT-VA）的鉴别：ARVC/D 多数患者会发生室性心律失常，进而导致猝死，而 RVOT-VA 是一种临床常见的特发性心律失常，预后通常良好，且射频消融根治成功率大于 90％。
但是两种疾病在发作室性心律失常时都可呈现左束支传导阻滞型及心电轴向下（V1类似左束支传导阻滞型，下壁导联主波向上）的心电图特征。
对于一些早期的 ARVC/D 患者，当影像学未出现明显改变，仅仅出现右心室起源的室性心律失常，往往容易误诊为 RVOT-VA。
有学者的研究表明：在对 ARVC/D和 RVOT-VA 的鉴别过程中，当出现左束支传导阻滞和心电轴向下的室性心律失常发作时，Ⅰ QRS 时间＞125ms，胸导联移行导联位于 V5 或之后，以及Ⅰ、aVL 出现 QRS 波群切迹有助于支持 ARVC/D 的诊断。
5 研究进展
晚近的研究表明，ARVC/D 多见于青年男性，多因起源于右心室的室性心律失常而就诊。
Epsilon波、QRS 时间（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）≥1.2、终末激动持续时间（TAD）≥55ms 及碎裂 QRS 波群是ARVC/D特征性的体表心电图改变，联合上述 4 种心电图特征，可提高单一指标的敏感度和特异度，有助于 ARVC/D的筛选和早期诊断。
也有学者报告一例心电图表现为巨大 Epsilon 波，其波幅为0.3mV，有的甚至达 0.9mV。
Adlerr 等认为 Epsilon波是 ARVC/D的诊断标准之一，但是敏感度不高，其病例报告如下：运动试验可在无症状患者中诱导出 Epsilon 波，而这些患者的常规心电图往往无Epsilon 波，进而有助于诊断，ARVC/D诱导的心电图对于 ARVC/D诊断具有一定的价值。
心脏结节病由于可导致心肌瘢痕，理论上也可导致右心室延迟去极化，而出现 Epsilon 波。
Khaji 等在一例患者中发现巨大 Epsilon 波，经过心内膜活检证实为心脏结节病；因此，Epsilon 波出现并非 ARVC/D特有的现象，可能还需要与心脏结节病相鉴别。
Protono-tarios 的研究表明，Epsilon 波检出情况和右心室流出道直径有关；同时相关研究表明，Epsilon 波与患者持续室性心动过速发生显著相关，而与心脏性猝死无明显联系。
总之，Epsilon 波是预测猝死风险的心电图标志波之一，这类患者易发生室性心动过速、心室颤动，临床应予高度重视，植入型心律转变除颤器（ICD）是预防器质性心脏病室性心律失常猝死的唯一有效的治疗方法。
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参 考 文 献
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