『伤寒验案』伤寒名医验案：白通汤及加猪胆汁汤
白通汤及加猪胆汁汤【方药】葱白四茎干姜一两（3～5克）附子一枚（生，去皮，破八片）（5～10）克【煎服】上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服（现代用法：水煎服）。【方药】葱白四茎干姜一两（3～5克）附子一枚（生，去皮，破八片）（5～10克）人尿五合（50毫升）猪胆汁一合（20毫升）【煎服】上五味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用（现代用法：水煎，汤成后兑入人尿和猪,~ii-，搅匀，二次温服）。【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）【解说】本证为阴盛戴阳证，病机与格阳证大体相同，只是有格阳于上及格阳于外之别。本证突出表现是：下利、脉微、面赤。白通汤用姜、附破阴回阳，用葱白宣通上下，以解阴阳格拒之势。因本证较四逆汤证为重，回阳宜速，故去甘草之缓。白通加猪胆汁汤证是在本证基础上出现了阴液涸竭之象，其辨证要点是“利止“、“脉不出”。故在用白通汤破阴回阳、通达上的同时，加猪胆汁一合（20ml）、人尿五合（50ml），咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。服用白通加猪胆汁汤后有两种转归：“脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生”（《伤寒贯珠集》）。【运用】一、戴阳证张聿青医案：王左，灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩。显然少阴证具，误服阳经凉药，苟读圣经，何至背谬如此?危险已极，计惟背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸!处方：淡附子6克，细辛1克，怀牛膝3克，葱白3个，上肉桂1.5克，左牡蛎2l克，猪胆汁1个，冲入微温服，其病得愈。按语：本案为戴阳证。阴盛于下，则肢冷囊缩，脉沉而细；格阳于上，则烦躁面赤，咽痛如裂，舌红起刺。故用白通汤以破阴回阳，通达上下。并加猪胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。二、阴盛阳越俞长荣医案：雷某，男，二十岁,未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。我说：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。……少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白（即白通汤加味）?其关键正是由于口干舌燥。因本证是阴寒内盛，津液大亏（因自利），孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳沮中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛烈直通阳气。遂处：炮附子12克，干姜9克，炙甘草6克，横纹潞30克，葱白3茎。水煎分两次服。服完，利止，手足转温，诸症均愈。按语：少阴病证具，同见口干舌燥，为虚阳外越之候，故虽燥而喜热饮。用白通汤通彻上下，顺接阴阳。加人参者，是久利以救阴之法。三、头痛刘宇医案：刘某某，男，12岁。每晨起头痛绵绵，自汗，精神倦怠，畏寒喜热。舌淡苔白，脉沉细无力。至中午不治则自愈。请某中医诊治，按气虚头痛，屡治无效，严重影响学习。笔者按阳虚头痛，用白通汤加炙甘草两剂而愈。处方：熟附子6克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，葱白2枚按语：本案辨证关键有二：一是头痛伴有阳虚之证；二是头痛发作有时，至午不治自愈。此阳虚头痛明矣。用白通汤温阳通窍取效，可谓辨治有方，不谬经道。四、胸满黎庇留医案：王某某，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头晕，胸满，四肢逆冷，汗出，即延余诊，与四逆汤一剂，后手足暖，汗收，能寝一时许，喜甚。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤（附子加重60克），稍能睡，醒后辛苦异常。余日病势剧烈，然非多服频服则药气过而寒气即发矣,遂改四逆为白通汤（附子用至90克），入口如烘炉点雪，胸中之阴邪四散，暂安一时。乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通原方加吴萸15克，频频服之，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰。次晨往诊，已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通，始复原。按语：阳微寒凝，大气不转则胸满；阴寒盛极，虚阳外越则汗出、头晕。此寒入厥、少二阴，先服四逆汤温少阴而病稍愈，后以白通汤加吴萸同温厥、少之寒，启一阳之生气，病始渐愈。五、泄泻廖浚泉医案：俞某某，男，6个月，1972年12月19日住院。家人代诉：患儿已腹泻13天，近日腹泻加重。住院检查：营养差，神疲，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇干燥。血象：红血球321万，血色素609／6，白血球3，200，中性38％，淋巴62％，诊断：（1）单纯性消化不良并脱水；（2）营养不良I～II前后用过乳酶生，氯霉素，新霉素，补液，葛根芩连汤加味等中西药物治疗，仍泻下无度，烦躁不安，口渴，呕吐水样液。翌晨，患儿体温高至38~C，无涕泪，弄舌，烦躁，口渴，小便不利，面色咣白，目眶凹陷，睡卧露睛，即紧急会诊。诊见舌苔白腻，脉细数无力。此为患儿久泻，脾阳下陷，病邪已入少阴，有阳盛格阳之势。病已沉重。予白通加猪胆汁汤：川附片15克（开水先煨），干姜4．5克，葱白2寸（后下）。水煎三次，汤成，将童便30毫升，猪胆汁6毫升，炖温加入，分六次服。12月21日复诊，体温降至正常，泄泻亦减．治以温中散寒，健脾止泻，用附桂理中汤加味。按语：利下不止，并出现烦躁呕吐，窍无涕泪，弄舌露津，目眶，凹陷，说明病情严重。其病机是非但真阳不能固守，而且阴液随之内竭。故急用白通汤破阴回阳，反佐咸寒苦降之猪胆汁，引阳入阴，以解阴阳格拒之势。