最新指南 | 《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021 版）》推荐意见来了！
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。
为此，国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021 版）》，现将其诊疗推荐意见整理如下。
推荐意见：
（1）患者出现发热，颅高压症状，脑脊液浑浊或脓性、白细胞增多、葡萄糖<2.2mmol/L 及脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖≤0.4，CNSIs 临床诊断成立（高等级，强推荐）。
（2）患者在临床诊断基础上，出现标本涂片、引流管头、植入物及脑脊液细菌培养阳性（排除污染和定植），CNSIs 病原学诊断成立（高等级，强推荐）。
抗菌药的应用是治疗神经系统细菌性感染重要的措施之一。涉及对病原菌敏感的抗菌药选择、最佳给药途径及正确的剂量和给药方式。
用药原则：
（1）怀疑中枢神经系统细菌性感染时，应在抗菌药使用前留取脑脊液、手术切口分泌物及血标本，行常规、生化、涂片、细菌培养及药敏试验；尽早开始经验性抗菌治疗。
（2）抗菌药首选易透过血脑屏障的杀菌剂，如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南及万古霉素等。抗菌药根据血脑屏障穿透性[以脑脊液药物浓度的曲线下面积(AUC 脑脊液)/ 血清药物浓度的曲线下面积(AUC 血清)进行评估，取已知无脑膜炎或有脑膜炎时的最大值]分类， AUC 脑脊液/ AUC 血清>50%为穿透性高、5%～50%为穿透性中等、＜5%为穿透性低、微量或测不到为不能穿透（表 1）。
表 1 常用抗菌药血脑屏障穿透性分类
注：a、b、c 为脑脊液药物浓度的曲线下面积/血清药物浓度的曲线下面积比值
推荐意见：
（1）经验性抗菌药治疗推荐万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类（高等级，强推荐）。
（2）使用万古霉素 4～5 剂后要监测血药谷浓度，使谷浓度应维持在 15~20 μg/ ml（高等级，强推荐）。
表 2 中枢神经系统细菌性感染的经验性抗菌药治疗建议
表 3 肝肾功能正常患者抗菌药治疗的推荐剂量
一旦病原学检查明确诊断，应该根据不同病原菌和体外药敏结果选择相应的抗菌药。目标性抗菌治疗抗菌药选择见表 4。
表 4 中枢神经系统感染目标性治疗的推荐方案
注：MIC 为最低抑菌浓度
1、革兰阳性菌感染
推荐意见：
（1）对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用苯唑西林或氨苄西林治疗（中等级，强推荐）。
（2）对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用万古霉素或利奈唑胺治疗（中等级，强推荐）。
（3）革兰阳性菌引起的感染，不能使用 β-内酰胺类或万古霉素治疗时，推荐使用利奈唑胺、达托霉素或甲氧苄啶磺胺甲恶唑（均为低等级，强推荐）。
2、革兰阴性菌感染
推荐意见：
（1）第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物（高等级，强推荐）。
（2）对泛耐药、全耐药革兰阴性杆菌引起的感染，建议联合 2 种或 3 种药物进行治疗（低等级，强推荐）。
（3）替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药（低等级，强推荐）。
表 5 泛耐药和全耐药革兰阴性杆菌感染联合用药方案
注：抗铜绿假单胞菌中β 内酰胺类包括美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦；磷霉素建议先于其他抗生素前 30 min 应用
3、真菌感染
推荐意见：
（1）中枢神经系统念珠菌感染，推荐两性霉素 B 脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗，其次为氟康唑（中等级，强推荐）。
（2）中枢神经系统曲霉菌感染，推荐伏立康唑治疗，次选两性霉素B 脂质体或泊沙康唑（中等级，强推荐）。
4、脑室内或鞘内注射药物
推荐意见：
（1）严重的中枢神经系统感染经静脉全身给药治疗效果不佳时，考虑脑室或鞘内注射抗菌药治疗（低等级，强推荐）。
（2）脑室内或鞘内注射抗菌药时，要根据病情严格选择药物的种类、剂量及注射速度（低等级，强推荐）。
（3）病原菌明确为多重耐药菌或2种致病菌，单用1种抗菌药脑室内或鞘内注射效果差的患者，考虑 2 种或 3种药物联合应用（低等级，低推荐）。
表 6 推荐成人脑室内或鞘内注射的抗菌药种类和剂量
注：a 脑室内注射时根据成人脑室大小或容积推荐剂量：裂隙脑室，5 mg 万古霉素或2mg庆大霉素；正常脑室，10mg万古霉素或3mg庆大霉素；脑室扩大，15～20mg万古霉素或 4～5 mg庆大霉素。b 基于24h脑脊液引流量的给药频率建议如下：引流量<50 ml/24 h，1 次/3 d；50～100 ml/24 h，1 次/2 d；100～150 ml/24 h，1 次/d；150～200 ml/24 h，万古霉素增加 5 mg，庆大霉素增加 1 mg，1 次/d；200～250 ml/24 h，万古霉素增加 10 mg，庆大霉素增加 2 mg，1 次/d
附：
图 1 中枢神经系统感染诊断和治疗流程图（mNGS :宏基因组新一代测序技术）
本文摘自：《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021 版）》
执笔专家：曲鑫（首都医科大学宣武医院）、程玮涛（首都医科大学宣武医院）、徐跃峤（首都医科大学宣武医院）、胡锦（复旦大学附属华山医院）、余新光（解放军第一医学中心）、周建新（首都医科大学附属北京天坛医院）、王宁（首都医科大学宣武医院）