新版急性STEMI溶栓治疗合理用药指南发布!
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期治疗才能挽救大片心肌，因此如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
国家卫生计生委合理用药专家委员会联合中国药师协会组织相关专家对前一版指南进行修订，形成了《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》，关于STEMI溶栓前的基本处置和核心治疗，看看新版指南如何建议?
STEMI溶栓前的基本处置
1常规处置(即刻进行)
(1)根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。
(2)应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。
(3)应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况;FMC 10 min 内应该完成12导联( 必要时18导联)心电图检查， 并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。
(4)STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min 内完成以下处置:
①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血(应尽量避免肌内注射);
②氧饱和度＜ 90%时，可酌情考虑不同方式给氧(如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等)，无低氧血症的患者可不予吸氧;
③镇静止痛:STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗， 减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
2抗交感治疗--β受体阻滞剂
STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。因此，如无禁忌证(严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作)，应该早期给予β受体阻滞剂(美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用)以降低交感张力，提高心室颤动阈值，预防恶性快速性室性心律失常(室性心动过速、心室颤动)，同时可减少心肌耗氧量， 改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低STEMI急性期死亡率和改善远期预后均具有重大意义。
3血管扩张剂--硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。
4纠正低钾血症--维持血钾在正常高限水平
STEMI早期常伴有高交感张力状态/高儿茶酚胺血症，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症(某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5 mmol/L以下，但血钾下降幅度其实已达20%~30%，即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态)，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常(尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等)，必须高度重视，及时补钾。应该对STEMI患者进行常规血钾监测，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应该即刻于近心端静脉( 肘正中静脉、贵要静脉) 给予补钾治疗，维持血钾水平＞ 4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。
STEMI溶栓前的抗凝、抗栓治疗-核心治疗
1抗凝治疗-早期肝素化治疗
STEMI确立诊断后10 min内完成
STEM首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行 !确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U(50~70 U/kg)，继以12 U/(kg·h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70 s)，通常需维持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h， 因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。
需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。
2抗栓-抗血小板治疗
(1)阿司匹林:阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300 mg(负荷量)，继以75 ~ 100 mg，每日1次。
(2)吲哚布芬:吲哚布芬可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg(负荷量)，继以100 mg，每日2次。
(3)氯吡格雷或替格瑞洛:
STEMI患者应该尽早给予P2Y 1 2受体抑制剂氯吡格雷300 ~ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。替格瑞洛是一种直接作用、迅即达到有效血药浓度、可逆结合的新型P2Y 1 2受体拮抗剂，相较于氯吡格雷，其具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。
对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜ 75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次;如年龄≥ 75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。
(4)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:
对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予(分层剂量:半量或减量)替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加出血风险。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量。
依替巴肽是一种多肽类的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其血浆结合率低，因此具有起效快及停用后血小板功能恢复快的优点，STEMI患者应用依替巴肽具有防治PCI术后慢血流或无复流的效果。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班或依替巴肽有可能增加出血风险，尤其警惕多种抗血小板药物叠加时出血风险更高。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整用量(半量或减量)。
上述抗凝及抗血小板药物推荐见表4。
表4 STEMI 溶栓前的抗凝、抗血小板治疗
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注:STEMI :ST段抬高型心肌梗死;APTT :活化部分凝血活酶时间;ACT :活化凝血时间 |
建议在基层医院备有STEMI抢救箱存放STEMI救治必备药物，包括:肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶)等静脉制剂。
以上内容摘自:国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版).《中国医学前沿杂志(电子版)》.2019,11(1):40-65.