温病纵横：温热病
温热病
一、温热病的概念及其特点
1. 温热病的概念 温热病是外感四时各种温热邪气所引起的，以急性发热及津液损伤为主要临床特征的多种急性热病的总称。
2. 温热病的特点 温为热之渐，热为温之甚。二者仅程度轻重不同，没有本质上的区别，所以往往混称。温热为阳邪，传变迅速，且鼓动气血，消灼津液。因此，温热病具有起病急、传变快、变化多、热象偏重、易化燥伤阴等特点。在温热病的发展过程中，初起多表现为邪犯肺卫，卫外功能失常，见发热，微恶风寒，头痛，咽红或痛，口微渴，咳嗽，脉浮数。继之则邪气由表入里，正邪相争，使人体功能活动亢奋，见壮热恶热，汗出而热不退，口渴饮冷，面目红赤，大便燥结，或便脓血，小便短赤，咳痰黄稠，舌苔黄燥，脉数等。如病情进一步发展，邪热深入营血，则可见身热夜甚，烦躁不安，舌质红绛，脉细数，甚至昏迷痉厥，耗血动血，亡阴失水等。温热病起病急骤，发展迅速，对人体威胁严重，在临床中掌握其特点，及时辨证施治是非常重要的。
二、温热病的辨证纲领——卫气营血辨证
1. 卫气营血的生理概念
（1）卫：《素问·痹论篇》：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹”。《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。
可见卫气是人体阳气的一部分。它游行于人体周身，内而脏腑，外而肌肉皮毛，具有温煦和保卫作用，特别是司腠理、毛孔的开合，抵御外邪的侵袭。因此，可以说“卫”就是人体的抗邪、保卫功能。
（2）气：《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。
可见“气”是维持人体生命活动的一种基本物质，它又是人体生命活动的表现，是全身各脏腑功能活动的外在反映。因此，可以说“气”就是人体的正气，即脏腑的功能。
（3）营：《素问·痹论篇》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。
可见“营”是维持人体生命活动的营养物质，它来源于水谷精微，运行于经脉之中，通于心，是血液的组成成分。因此，可以说“营”是人体的营养物质，是血中之津液。
（4）血：《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·本脏》：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。……是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。
可见“血”是维持人体生命活动的重要营养物质。血与五脏有着密切的关系，概括起来说，血统于心，藏于肝，生化于脾，敷布于肺，施泄于肾，循经脉而运行于全身。
综上所述，“卫”是指人体的保卫功能。“气”是指各脏腑的功能。因此可以说卫是气的一部分。“营”和“血”都是行于脉中的营养物质，而营是血中之津液，因此，营是血的一部分。
卫和气属阳，在外；营和血属阴，在内。卫气和营血之间，既是相互对立的，又是相互依存的；既是相互消长的，又是相互转化的，它们之间的这种对立统一关系，维持了人体的动态平衡，使人体在矛盾运动中保持正常的生命活动。如果由于外界邪气的干扰，破坏了这种生理上的动态平衡，则将导致疾病的发生。
2. 卫气营血辨证的内容 四时温热邪气侵袭人体，造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，可导致温热病的发生。叶天士根据卫、气、营、血各自的特点，创立了卫气营血辨证，以它作为温病的辨证纲领，从而使卫、气、营、血增添了病理上的内容。
叶天士以卫气营血辨证为纲领，详细论述了温热病的发展变化规律，而对湿热病的论述却颇少。吴鞠通发展了叶氏的学说，对温热病和湿热病的辨证施治均作了详细论述，但他把卫气营血辨证穿插于三焦辨证之中，反使两类温病的辨证纲领含混不清，难于掌握。从临床实践来看，温热邪气侵袭人体，往往首先导致人体卫外功能障碍，发生卫分证候。继而导致脏腑功能活动障碍，出现气分证候。若再继续深入发展，则损伤营阴，甚至耗血动血，而出现营分证候或血分证候。而湿热病初起，卫分证候和气分证候的界限往往不甚明显。而未化燥之前，又很少出现营分证候和血分证候。我们认为：以卫气营血辨温热病；以三焦辨湿热病，更能反映这两类温病的临床特点。因此，我们主张以卫气营血辨证作为温热病的辨证纲领。
卫气营血辨证的临床意义有三：
1）是温热病发展的四个不同阶段中，四类不同证候的概括。
2）标明了温热病发展变化的一般规律。
3）说明了温热病病情的轻重、病位的浅深、正邪的盛衰，是论治的依据。
温热病按照卫气营血辨证，可分为卫分证候、气分证候、营分证候、血分证候四大类。它们的一般发展规律是：卫分证候→气分证候→营分证候→血分证候，如果反过来，由营、血传至卫、气，是病变由重转轻，由深出浅。
卫分证候和气分证候，都是人体功能活动障碍的病变。卫分证候是气分证候的轻浅阶段，也有人称“卫为气之表”，营分证候和血分证候，都是人体营养物质损伤的病变，营分证候是血分证候的轻浅阶段，也有人称“营为血之表”。
因此，概括起来说，卫气营血辨证，实际上就是气血辨证。其核心思想，就是以温热邪气对人体功能活动和营养物质的损害程度来作为判断温热病浅深轻重的标准，以此来分析疾病的发展和预后。
三、温热病的治疗原则
根据《素问·至真要大论篇》：“治热以寒”、“热者寒之”的原则，治疗温热病应以寒凉药物为主。但由于卫、气、营、血阶段的不同，选择寒凉药物也各异。叶天士说：“在卫汗之可也”，“到气才可清气”，“入营犹可透热转气”，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”（《外感温热篇》）。也就是说，治疗卫分证候，应选用辛凉清解药物，以解除表邪，使邪气祛，营卫通而汗外出。治疗气分证候，应选用寒凉清热药物，以清除里热。治疗营分证候，应选用清营凉血药物，并适当配以轻清宣透气分的药物，以清透营分邪热。治疗血分证候，应选用凉血散血的药物，以凉血散瘀。
四、温热病的治疗禁忌
1. 忌辛温发汗 温热病是外感温热邪气，与伤寒外感寒邪截然不同，因此绝不能用辛温发汗药，如麻黄、桂枝、羌活、独活之类，以防助热耗津，引邪深入。
2. 忌淡渗利尿 温热病最易伤阴，常可见到尿少或无尿，应以清热生津法治疗，热去则津复，津复则小便自然而下。因此，治温热病切忌利尿药，如猪苓、泽泻、车前子、滑石之类，以防其再度伤阴。
3. 慎用腻补 温热病最易出现津液耗损的现象，但与内伤杂病中阴虚证不同。治疗应以清热为主，配以甘寒生津的药物，热退则津还。因此，治疗温热病，在其邪气未尽的情况下，切不可因其津液亏乏而妄用腻补，如熟地、龟板、鳖甲之类，以防腻药壅滞，使邪热内郁而致“闭门留寇”。
4. 慎用苦寒 温热病以热邪为主，耗伤人的津血。因此，宜选用辛凉、辛寒、甘寒、咸寒药物，以清解热邪。而苦寒之药（如黄芩、黄连、黄柏、龙胆草之类），虽有清热之功，但有过苦化燥伤津之弊，应当慎用。